【转】正确认识动脉压力波形
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前言
早在50多年前，就已經(jīng)在麻醉患者中開始進(jìn)行直接動脈血壓監(jiān)測。盡管對動脈壓力波形的形態(tài)和細(xì)節(jié)進(jìn)行分析可以給我們提供一些有用的診斷信息，但現(xiàn)代的醫(yī)生似乎很少關(guān)注它。臨床實踐中的這些變化歸因于袖帶測壓法提供了“一些很簡單的，與心臟收縮力量（收縮壓）和動脈張力（舒張壓）相關(guān)聯(lián)的數(shù)字信息”。
討論
直接動脈血壓監(jiān)測的指征：
當(dāng)存在以下情況時，是有指征進(jìn)行直接動脈血壓監(jiān)測的：
● 當(dāng)預(yù)料到血容量可能會發(fā)生突然、大量的改變時
● 當(dāng)預(yù)料到血壓會出現(xiàn)快速又劇烈的改變時，如：嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)
● 動脈壓力波形的形狀可以提供一些有用的信息，如：主動脈瓣膜病變
● 當(dāng)心肌功能受到干擾時，如：某些心律失常
正常動脈壓力波形的組成，以及它們與心動周期相對應(yīng)的關(guān)系：
要想理解動脈血壓壓力波形提供的診斷線索，我們應(yīng)該了解如下內(nèi)容：
● 正常動脈壓力波形的組成
● 它們與心動周期相對應(yīng)的關(guān)系
● 從不同部位描記到的波形之間的差異
圖1. 正常動脈壓力波形的組成，以及它們與心動周期相對應(yīng)的關(guān)系
1、 心臟收縮期動脈壓力波形的上升支
2、 心臟收縮期動脈壓力波形中的峰壓
3、 心臟收縮期動脈壓力波形的降支
4、 重搏波切跡
5、 心臟舒張期的徑流量
6、 心臟舒末期壓力
(From Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. New York, Churchill Livingstone, 1998: figure 8-1)
動脈搏動是由血管充盈擴張波引起的，始于每次心跳所帶來的每搏輸出量射進(jìn)密閉的循環(huán)系統(tǒng)所產(chǎn)生的影響。這個前向-傳播壓力波由快速波（10米/秒）和慢速波（0.5米/秒）兩部分組成，這些波傳播至外周主要被小動脈反射回來，小動脈是外周血管阻力的重要組成部分。主動脈血峰流量影響著壓力搏動的初始上升速度的產(chǎn)生，而心室內(nèi)血容量的射出則主要是充滿并維持動脈脈搏波形。動脈壓力波形中收縮期部分起始于ECG的R波之后。兩者之間的間隔反映了心電除極波傳播、左室等容收縮，主動脈瓣打開，左室射血，主動脈壓力波向橈動脈的傳遞及壓力信號從動脈導(dǎo)管向換能器的傳遞所需的時間。
圖2.主動脈弓壓力波形（上）與股動脈壓力波形（下）的對比示意圖
1、股動脈壓力波形的上升支延遲
2、股動脈壓力波形的重搏波切跡延遲的、急促不清
3、股動脈壓力波形的舒張期波形更為明顯
在外周動脈中，收縮壓高，而舒張和平均動脈壓較低，波形的波幅更大。
(From Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. New York, Churchill Livingstone, 1998:fig 8-4)
直接從中心大動脈內(nèi)描記到的壓力波形中的切跡是重搏波切跡，它與主動脈瓣的閉合情況有關(guān)。外周動脈波形中有一個出現(xiàn)較晚的、光滑的重搏波切跡，它反映著動脈壁的特性。由于血管樹的阻抗以及諧波共振的原因，從動脈的不同點同時進(jìn)行壓力波形描記，得到波形形態(tài)各不相同。壓力波反射主要影響波形在外周動脈傳播時的形狀，由于血流流進(jìn)小動脈時所面對的高阻力減弱了下游小血管的壓力搏動，但因波反射的緣故，卻增加了上游動脈的壓力搏動。
更重要的是，中心大動脈和外周動脈壓力之間的關(guān)系隨年齡不同而有所變化，并因下面所列這些情況而改變：
● 生理變化
● 病理學(xué)的狀況
● 藥物治療
圖3.在老年人當(dāng)中，由于動脈彈性降低而引起的壓力早期反射（右）
● 脈壓增高
● 峰壓出現(xiàn)在收縮晚期
● 舒張壓波形衰減
在老年人中，由于血壓的變化增加了心肌的氧耗，使得心肌氧平衡更易受損。
(From Miller RD (ed): Anesthesia, 5th ed. New York, Churchill Livingstone 2000 : fig 30-21)
圖4.正常動脈壓力波形
一旦了解動脈壓力波形的形態(tài)，我們就會明白：
● 動脈壓力波形上升支的斜率與dP / dt相關(guān)，它可提供有關(guān)心肌收縮功能的一些信息
● 僅僅增加全身血管阻力，也會導(dǎo)致壓力波形的上升支斜率增加
● 收縮壓是衡量心肌收縮力的指標(biāo)，圖中所標(biāo)記的在收縮期部分曲線下面積（藍(lán)色部分，張力時間指數(shù)）是衡量每搏量和心肌需氧量的指標(biāo)
● 動脈壓力波形舒張期部分曲線下面積是衡量冠狀動脈血流的指標(biāo)（綠色部分）
(From Mark JB: Atlas of Cardiovascular Monitoring. New York, Churchill Livingstone, 1998: fig 8-1)
病理狀態(tài)下的診斷線索：
圖5.病理狀態(tài)對動脈壓力波形形態(tài)的影響
(From Mark JB Atlas of Cardiovascular Monitoring. New York, Churchill Livingstone, 1998 fig 3-3, 17-21, 17-24)
A. 正常的動脈及肺動脈壓力波形形態(tài)
● 與ECG中R波有時限相似
B. 主動脈瓣狹窄
● 動脈壓力波形上升緩慢（遲脈），并且出現(xiàn)過阻尼
● 收縮壓峰值延遲
● 壓力波形上升支出現(xiàn)回波切跡
● 重搏波切跡可能不明顯
● 動脈壓力振幅小（細(xì)脈）
C. 主動脈瓣關(guān)閉不全
● 動脈壓力波形上升迅速
● 脈壓增加
● 由于血液在心臟舒張期返流入左心室和流向外周，所以舒張壓低
● 動脈壓力波形收縮期雙峰（雙波脈），分別由左心室射血和外周動脈的反射波引起
D．肥厚型心肌病
● 在心臟收縮早期左室快速射血而引起雙重波峰脈搏（尖峰-圓頂形態(tài)）波，尖峰波是由于收縮中期，動態(tài)左室流出道梗阻加重導(dǎo)致動脈血壓快速下降而產(chǎn)生，圓頂波是收縮晚期的反射波。
每次心跳之間動脈壓力波形形態(tài)的變異：
圖6. 每次心跳之間動脈壓力波形形態(tài)的變異
(From Mark JB (ed) : Atlas of Cardiovascular Monitoring, New York, Churchill Livingstone, 1998 fig 18-10, 16-16)
A. 交替脈
● 脈壓忽大忽小交替出現(xiàn)波動
● 常見于嚴(yán)重的左心收縮功能障礙時，多發(fā)于晚期主動脈瓣狹窄
● 可發(fā)生于全身麻醉期間，因為原有左心收縮障礙的患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性下降
● 交替脈要注意與二聯(lián)脈相區(qū)別，因為這二者都可以引起脈壓的交替改變，但交替脈的節(jié)律是規(guī)則的
B.奇脈
● 在平靜呼吸中，一次正常的吸氣導(dǎo)致收縮動脈壓夸張地下降超過10mmHg。
● 常發(fā)生于有心包縮窄時；存在心包填塞時則非常普遍 - 吸氣相脈壓和左心每搏量都下降。
● 氣道阻塞的患者或可引起胸內(nèi)壓巨大波動的其它任何情況下；脈壓相對不變。
● 發(fā)生于自主呼吸過程中，而不是在正壓機械通氣過程中，因為收縮壓±10mmHg周期性改變在正壓機械通氣過程中很常見。
C.低血容量
● 在正壓機械通氣時，收縮壓峰值的改變大于15mmHg是低PCWP（前負(fù)荷）的預(yù)測因子；哪怕是在代償性動脈血管收縮的作用下，動脈壓被維持得接近正常。
不常見的動脈壓力波形：
圖7.不常見的動脈壓力波形
A.主動脈球囊反搏（輸助比例1:2）
0- 無輔助下的舒張末壓
1- 無輸助下的收縮壓
2- 重搏波切跡
3- 輸助下的舒張壓
4- 舒張末期壓力低垂點
5- 輸助下的收縮壓
A. 心肺轉(zhuǎn)流術(shù)
(From Mark JB (ed): Atlas of Cardiovascular Monitoring New York, Churchill Livingstone, 1998 fig 20-3, 19-8)
A. 主動脈內(nèi)球囊反搏
● 收縮期前的壓力低垂點（4）低于無輔助時的舒張末期壓力（0），同時有輔助時的收縮壓峰值（5）低于無輔助時的收縮壓峰值（1），就表明已經(jīng)有效減少了后負(fù)荷。
B. 心肺轉(zhuǎn)流術(shù)
● 階段性的壓力變化（箭頭所示）是由心肺轉(zhuǎn)流設(shè)備的蠕動泵的機械活動所致；轉(zhuǎn)流血流速是通過這些階段性壓力變化波形跳動頻率來計算的。
結(jié)論：
如今，臨床醫(yī)生受益于高分辨率、多彩多姿的顯示器的廣泛使用。對動脈血壓波形分析的重新關(guān)注可以擴展現(xiàn)有的臨床監(jiān)護(hù)能力。要想領(lǐng)會動脈血壓波形所提供的診斷線索，必須通過以下幾點來打下基礎(chǔ)：
● 正確認(rèn)識正常動脈壓力波形的各個組成部分；
● 以及它們與心動周期的對應(yīng)關(guān)系；
● 在不同的生理和病理學(xué)狀況上，從不同部位記錄到的動脈波形各不相同。
動脈壓力波形為我們提供了有關(guān)循環(huán)改變的可能原因，而其曲線下面積是受心肌功能、外周血管阻力及每搏輸出量影響的。
聲明
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總結(jié)
以上是生活随笔為你收集整理的【转】正确认识动脉压力波形的全部內(nèi)容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問題。
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