2016 年 2 月，亞洲肺部疾病和胸外科多學(xué)科專(zhuān)家小組在美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）制定的肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南的基礎(chǔ)上結(jié)合亞洲患者的自身特點(diǎn)制訂了亞洲肺結(jié)節(jié)患者的評(píng)估指南。

亞洲肺結(jié)節(jié)的評(píng)估與 APCC 指南中所指出的重要注意事項(xiàng)大致相同。但該指南指出臨床醫(yī)生應(yīng)該重視室內(nèi)和室外空氣嚴(yán)重污染導(dǎo)致的肺癌風(fēng)險(xiǎn)，還有女性非吸煙人群肺腺癌的高發(fā)。

此外，對(duì)于肉芽腫性疾病和其他感染性疾病在亞洲高發(fā)病率高也應(yīng)引起注意。總體來(lái)說(shuō)，應(yīng)該考慮延長(zhǎng) ACCP 推薦的對(duì)肺結(jié)節(jié)的觀(guān)察時(shí)間。

亞洲由于肺結(jié)核高發(fā)，不宜對(duì)于肺部結(jié)節(jié)用 PET 進(jìn)行篩查，應(yīng)采用非手術(shù)活檢確診和定期監(jiān)測(cè)。最后希望亞洲的醫(yī)生應(yīng)將該共識(shí)常規(guī)用于臨床實(shí)踐，以達(dá)到對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)估的一致性。

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簡(jiǎn)介

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肺結(jié)節(jié)主要是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)直徑不超過(guò) 3 cm 的圓形或類(lèi)圓形結(jié)節(jié)影，不能排除早期肺癌的可能。因此，臨床醫(yī)生需要準(zhǔn)確地描述肺結(jié)節(jié)，特別是那些有惡性可能的結(jié)節(jié)。臨床醫(yī)生可以根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)制定合適的治療計(jì)劃，繼續(xù)觀(guān)察或明確診斷及治療。根據(jù)定義，肺結(jié)節(jié)不伴有肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎等其他疾病。

美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）制定的肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南已出版。盡管對(duì)這些指南的認(rèn)識(shí)度很高，但是亞洲國(guó)家的臨床醫(yī)生對(duì)這些臨床指南的實(shí)踐率卻很低。ACCP 建議，臨床實(shí)踐指南應(yīng)該「入鄉(xiāng)隨俗」、「因地制宜」，這樣才能更容易被實(shí)施。多學(xué)科專(zhuān)家小組致力于完善 ACCP 的推薦，使其成為適用于亞洲的臨床指南。

亞洲許多國(guó)家肺癌發(fā)生率高，尤其是在吸煙率高的國(guó)家。對(duì)于種族、遺傳、患病風(fēng)險(xiǎn)，需要治療的良性病變的發(fā)病率、惡性病變的發(fā)病率、獲得診斷的機(jī)會(huì)還有對(duì)疾病的了解等，亞洲患者都有其獨(dú)特性。

亞洲肺結(jié)核發(fā)病率高，這意味著就算是良性的肺結(jié)節(jié)也需要得到明確的診斷，以保證個(gè)人和公共健康。在西歐，加拿大和美國(guó)等，肺結(jié)核的發(fā)病率小于 10/10 萬(wàn)人/年。相反，在亞洲，雖然在一些高收入的國(guó)家比它們發(fā)病率還低（例如日本），但大部分國(guó)家還是要比它們的發(fā)病率（10 萬(wàn)人/年，中國(guó) 70 例，印度 171 例，泰國(guó) 119 例）。

在亞洲不同國(guó)家對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)指南存在差異。中國(guó)，韓國(guó)及日本都有本國(guó)的指南，而新加坡、印度和泰國(guó)這些沒(méi)有全國(guó)性指南的國(guó)家則按照它們當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)的規(guī)范對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)。在一項(xiàng)亞洲地區(qū)內(nèi)的非官方調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有一些經(jīng)常在臨床中的實(shí)踐中與 ACCP 指南所建議的相餑。

制定臨床實(shí)踐指南的目的是在 ACCP 肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合亞洲患者的特點(diǎn)制訂適用于亞洲患者肺結(jié)節(jié)評(píng)估的指南。

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推薦

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肺結(jié)節(jié)初診的主要目標(biāo)是盡可能確診，避免一些無(wú)需治療的良性病變患者接受侵入性的檢查。無(wú)論是良性還是惡性肺結(jié)節(jié)都能在 CT 上顯實(shí)性或半實(shí)性影。 對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)，其良惡性的可能性受患者的年齡，吸煙史，結(jié)節(jié)大小，有無(wú)分葉、咯血、鈣化，有無(wú)腫瘤史，肺結(jié)核史和其他肺部良性疾病史，還有 PET 的攝取率等因素的影響（表 1）。半實(shí)性結(jié)節(jié)分為非實(shí)性結(jié)節(jié)（磨玻璃結(jié)節(jié)）和部分實(shí)性結(jié)節(jié)（有實(shí)性成分，但磨玻璃成分≧50%）。

表 1 CT 提示為惡性腫瘤的影像學(xué)特征

半實(shí)性結(jié)節(jié)可以是炎癥，或者是各種的外周型腺癌，包括癌前病變非典型瘤樣增生、原位癌和各種亞型的腺癌。半實(shí)性結(jié)節(jié)，特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)，一般生長(zhǎng)緩慢，其惡性程度大小與結(jié)節(jié)大小相關(guān)，但與吸煙史關(guān)系不大。

下列是亞洲專(zhuān)家小組根據(jù) ACCP 指南修改制定的肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南。對(duì)于指南的修改之處和額外補(bǔ)充的指南及其理由以下予以補(bǔ)充說(shuō)明。

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1. 不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié)（圖 1）

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在沒(méi)有明確的診斷前，所有新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)性質(zhì)都是未定的。一些如彌散狀、斑片狀硬，爆米花狀鈣化影像學(xué)特征提示結(jié)節(jié)為良性病變。在亞洲很多國(guó)家都有常規(guī)的胸片體檢，造成很多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。

盡管專(zhuān)家小組發(fā)現(xiàn)數(shù)字 X 射線(xiàn)成像的過(guò)渡使之前的 X 線(xiàn)膠片很難與數(shù)字圖像作對(duì)比，但 ACCP 指南的這一推薦在亞洲仍適用。對(duì)比放射線(xiàn)影像可評(píng)估結(jié)節(jié)大小的變化。

幾乎沒(méi)有證據(jù)支持對(duì)實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行 2 年一次 CT 監(jiān)測(cè)。但對(duì)于肺癌高危人群，需要根據(jù)國(guó)際指南和當(dāng)?shù)乇＝?biāo)準(zhǔn)每年做低劑量螺旋 CT 篩查。

與胸片相比，CT 能夠了解結(jié)節(jié)的位置，形狀，邊緣和衰減等特征。專(zhuān)家小組強(qiáng)調(diào)，薄層 CT（≤ 1 mm）更能夠了解結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征。結(jié)節(jié)大小的測(cè)量可以幫助了解結(jié)節(jié)是否生長(zhǎng)。**

圖 1 不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié)處理流程

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2. > 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)（圖 2）

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專(zhuān)家小組完善這一新推薦是為了適應(yīng)亞洲國(guó)家臨床實(shí)踐條件和可供利用資源巨大變化。此外，專(zhuān)家小組建議由內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、影像科醫(yī)生和病理科醫(yī)生共同制定患者的治療方案。

在亞洲的許多國(guó)家，最初的結(jié)節(jié)良惡性的評(píng)估用的是臨床判斷。臨床醫(yī)生希望通過(guò)定量模型來(lái)預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)為惡性的可能性，但要注意，這些模型并未在亞洲人群中驗(yàn)證。事實(shí)上，可以通過(guò)目標(biāo)人群，易用性，和驗(yàn)證的程度指導(dǎo) ACCP 指南建議的定量模型的選擇。

個(gè)人的地域和文化環(huán)境可能對(duì)患者對(duì)于這個(gè)「小概率的可能性」的在意程度有所不同。總體來(lái)說(shuō)，亞洲人群肺結(jié)節(jié)為惡性病變的可能性要比歐洲人群要高。看似良性的結(jié)節(jié)（為惡性的概率很低的結(jié)節(jié)）有時(shí)候準(zhǔn)確的診斷要比監(jiān)測(cè)更加必要。例如：肺結(jié)核或其他需要特殊治療的感染性疾病還有大量使用免疫抑制劑的患者（如移植）需要采取積極的治療。

圖 2 > 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)的處理流程

在亞洲，肺癌的危險(xiǎn)因素高發(fā)，有報(bào)道指出，大小穩(wěn)定的結(jié)節(jié)在多年之后出現(xiàn)惡變，這暗示著根據(jù)臨床的判斷和病人的意愿每年監(jiān)測(cè)的時(shí)間應(yīng)該擴(kuò)大（3 年或以上）。但專(zhuān)家小組發(fā)現(xiàn)缺乏支持這一做法的證據(jù)還有持續(xù)輻射帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。若結(jié)節(jié)縮小或者消失，監(jiān)測(cè)可以停止。

在一些亞洲國(guó)家，PET 是否被引進(jìn)還有它的價(jià)格可能是一個(gè)問(wèn)題。對(duì)于臨床上評(píng)估為惡性病變的可能性低但 CT 對(duì)結(jié)節(jié)的描述并不確切的時(shí)候可以做 PET 以進(jìn)一步明確。感染（例如肺結(jié)核、真菌或者寄生性疾病）和腫瘤生長(zhǎng)緩慢（例如原位癌）可能造成 PET 結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。所以，在亞洲，PET 的診斷率并不特別高，需要活檢來(lái)鑒別其他因素造成的肺結(jié)節(jié)。

手術(shù)活檢并不同于治療性移除所有惡性腫瘤的手術(shù)切除。一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)活檢和手術(shù)切除是同時(shí)發(fā)生的，它們是肺結(jié)節(jié)診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)。可在術(shù)中行冰凍切片，如果是惡性，行肺葉切除。在亞洲，因?yàn)榱夹约膊?#xff08;如肺結(jié)核）的發(fā)生率較高，連續(xù)影像學(xué)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小改變，并不能很自信地診斷其為惡性病變。對(duì)于懷疑為惡性的結(jié)節(jié)，手術(shù)切除仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。。

臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的意愿，充分評(píng)估患者健康狀況和適用程度推薦患者行手術(shù)治療。外科手術(shù)推薦微創(chuàng)的胸腔鏡手術(shù)以減低術(shù)后并發(fā)癥。

在亞洲國(guó)家，患者個(gè)人、患者家庭成員還有醫(yī)生在決定中的角色與西方國(guó)家大有不同。臨床醫(yī)生在作出決定前應(yīng)該充分考慮當(dāng)?shù)氐奈幕h(huán)境。還要在制定處理方案的時(shí)候考慮到患者的意愿。專(zhuān)家小組注意到，在很多亞洲國(guó)家，臨床醫(yī)生被期望提供多個(gè)方案去引導(dǎo)患者做出選擇。多學(xué)科小組的成立可以幫助推薦處理方法的選擇。沒(méi)有證據(jù)支持修改 ACCP 的推薦。

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3. 直徑﹤8 mm 的實(shí)性結(jié)節(jié)（圖 3）

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≦8 mm 的實(shí)性腫瘤雖然為惡性病變的可能性很低，但不能完全排除。此外，由于環(huán)境危險(xiǎn)因素的影響，以高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)的二分法在亞洲很多地區(qū)不適用。事實(shí)上，專(zhuān)家小組推薦增加對(duì)肺部小結(jié)節(jié)監(jiān)測(cè)頻率和延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間（根據(jù)臨床判斷和患者意愿延長(zhǎng)到 3 年以上）。而不是 ACCP 所推薦的類(lèi)似于「高風(fēng)險(xiǎn)組」的算法。

這樣的做法旨在發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的大小變化和確定結(jié)節(jié)是否穩(wěn)定。一個(gè)泰國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，≦8 mm 的結(jié)節(jié)肺結(jié)核的發(fā)生率很高，特別是 4.5-11 mm 的小結(jié)節(jié)。這告訴我們要充分考慮在亞洲地區(qū)非惡性病變引起的肺結(jié)節(jié)。低劑量 CT 掃描隨訪(fǎng)成為可能性。代謝細(xì)胞的數(shù)量過(guò)少限制了 PET 對(duì)≦8 mm 的結(jié)節(jié)診斷率。

與 ACCP 指南相比，亞洲專(zhuān)家小組建議對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)肺結(jié)節(jié)患者實(shí)行長(zhǎng)期 CT 監(jiān)測(cè)（3 年以上）。盡管專(zhuān)家小組承認(rèn)沒(méi)有證據(jù)支持之一理論，這一推薦是根據(jù)早期腺癌的自然發(fā)展史。

圖 3 直徑﹤8 mm 實(shí)性結(jié)節(jié)的處理策略

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4. 非實(shí)性（磨玻璃）結(jié)節(jié)（圖 4）

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非實(shí)性結(jié)節(jié)中普通的肺組織和血管可見(jiàn)。癌前病變非典型腺瘤樣增生表現(xiàn)為磨玻璃樣，可能多年后才轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒浴?/strong>專(zhuān)家小組指出，磨玻璃結(jié)節(jié)有癌前病變和惡性病變的可能性，為采取積極的措施進(jìn)行監(jiān)測(cè)提供論據(jù)。此外，磨玻璃結(jié)節(jié)很多都隨著時(shí)間消失，再次證明監(jiān)測(cè)方法的適用性。

專(zhuān)家小組同意對(duì)非實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)，但這還沒(méi)有證據(jù)支持。但基于早期肺腺癌的生長(zhǎng)特性，可考慮 3 年以上的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)

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5. 部分實(shí)性結(jié)節(jié)（圖 4）

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部分實(shí)性結(jié)節(jié)是指擁有實(shí)性成分，大磨玻璃成分﹥50%。若 CT 顯示實(shí)性成分較多，浸潤(rùn)性病變的可能性越大。

盡管經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療會(huì)給病人帶來(lái)一定的傷害，但專(zhuān)家小組認(rèn)為，如果患者肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低，如抗結(jié)核治療等抗菌治療可以考慮選擇。

圖 4 非實(shí)性（磨玻璃）和 部分實(shí)性結(jié)節(jié)的診療流程

專(zhuān)家小組認(rèn)為，在某些臨床情況下，對(duì)較大的結(jié)節(jié)（> 8 mm）每 3 月一次的 CT 復(fù)查評(píng)估可能造成診斷的延誤。在這種情況下，可考慮性即時(shí)的介入治療。對(duì)于選擇非手術(shù)的活檢還是手術(shù)切除，應(yīng)該根據(jù)各個(gè)中心專(zhuān)業(yè)水平，患者的身體狀況還有患者的意愿來(lái)選擇。若果可以，建議在術(shù)前行 PET 對(duì)疾病進(jìn)行分期。

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6. 一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)

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對(duì)于在 CT 上發(fā)現(xiàn)一個(gè)或者多個(gè)肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該考慮所有結(jié)為惡性的可能性。盡管 PET 很難對(duì)≦8 mm 的結(jié)節(jié)進(jìn)行描述，但術(shù)前 PET 有助于指導(dǎo)進(jìn)一步評(píng)估。ENB 等新技術(shù)可以對(duì)外周的多個(gè)小病灶同時(shí)進(jìn)行活檢和病理評(píng)估。

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7. 介入性檢查

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隨著許多技術(shù)的出現(xiàn)并完善，肺結(jié)節(jié)的確診和處理的手段大大增加。可用的收到可以大致分為影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)、傳統(tǒng)/改進(jìn)的支氣管鏡技術(shù)還有手術(shù)/非手術(shù)活檢技術(shù)。每一種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)還有診斷率（表 2）。相對(duì)于單獨(dú)使用某種方法，幾種方法的結(jié)合有助于增加診斷的精確度并可能降低風(fēng)險(xiǎn)。

表 2 目前對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷技術(shù)

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EBUS = 氣管鏡腔內(nèi)超聲檢查; ENB = 電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查; ROSE = 快速病理評(píng)估; TBB = 經(jīng)支氣管 (肺) 活檢; TBNA = 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù); TTNA = 肺穿刺針；VNB = 虛擬支氣管鏡檢查

在綜合考慮患者情況、肺結(jié)節(jié)的特征、費(fèi)用還用當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平等情況下，使用哪種診斷方法需要考慮將診斷率最大化，將并發(fā)癥發(fā)生率最低化。

連續(xù) CT 監(jiān)測(cè)適用于以下情況（見(jiàn)推薦,1.2, 2.3, 2.4, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2, 5.1）

細(xì)胞學(xué)方法包括痰細(xì)胞學(xué)檢測(cè)還有通過(guò)非手術(shù)活檢方法獲得的細(xì)胞樣本。痰細(xì)胞學(xué)檢查是一項(xiàng)非侵入性的檢查，但對(duì)外周的病變?cè)\斷率較低（總體敏感度為 49%）。非手術(shù)活檢的推薦詳見(jiàn)推薦 2.7,5.2 和圖 3，手術(shù)活檢推薦詳見(jiàn)推薦 2.8,5.2 和圖 3。非手術(shù)活檢包括傳統(tǒng)的技術(shù)例如經(jīng)皮肺穿刺活檢（TTNB）還有傳統(tǒng)支氣管鏡聯(lián)合經(jīng)支氣管穿刺活檢。

TTNB 對(duì)于外周型< 1.5 cm 的結(jié)節(jié)診斷率≧90%。敏感度受結(jié)節(jié)大小，穿刺針的大小，穿刺的次數(shù)還有現(xiàn)場(chǎng)病理學(xué)檢測(cè)的影響。但有肺部基礎(chǔ)疾病的患者不能忍受 TTNB 所帶來(lái)的并發(fā)癥，特別是氣胸。據(jù)報(bào)道，過(guò)去十年 TTNB 引起的氣胸的發(fā)生率有 9-54%，一個(gè)大型的橫斷面分析報(bào)告指出，氣胸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為 15%。

如果考慮手術(shù)活檢，應(yīng)該選用胸腔鏡下楔形切除。但若果結(jié)節(jié)< 1 cm，位置較深，為半實(shí)性就難以定位。手術(shù)活檢的診斷率可以通過(guò)無(wú)線(xiàn)介導(dǎo)、亞甲藍(lán)和超聲等手段提高（表 2）。除了能病變活檢，ENB 可以同時(shí)使用染料標(biāo)記標(biāo)記病變部位，這樣就能即時(shí)行手術(shù)切除病灶。

對(duì)于可切除的非小細(xì)胞肺癌，應(yīng)該行肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。對(duì)于< 2 cm 的外周病變，可以選擇亞肺葉切除，包括肺段切除和楔形切除并行縱膈淋巴結(jié)采樣。但此方法需要當(dāng)前進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)證。

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討論

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這些臨床實(shí)踐指南滿(mǎn)足了對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)的需要，尤其是考慮到許多亞洲國(guó)家肺癌發(fā)病率的增加與肺癌的獨(dú)特的特點(diǎn)。亞洲肺疾病和胸外科多學(xué)科專(zhuān)家小組結(jié)合亞洲患者的特點(diǎn)對(duì)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）制定的肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南作了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

同時(shí)強(qiáng)調(diào)了由于亞洲地區(qū)肺結(jié)核高發(fā)，不宜用 PET 進(jìn)行篩查，適合使用非手術(shù)活檢優(yōu)于手術(shù)性診斷（惡性可能性大）還有定期監(jiān)測(cè)（惡性可能性小）。

由于吸煙，空氣污染，煤炭和生物燃料的使用等多重危險(xiǎn)因素，肺癌在許多亞洲國(guó)家的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。與西方國(guó)家相比，亞洲地區(qū)吸煙率才剛剛達(dá)到頂峰或者仍在上升，這意味著其還繼續(xù)成為肺癌的主要危險(xiǎn)因素。中國(guó) 2010 年男性的吸煙率大概有 52.9%。在韓國(guó)，吸煙者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙者的 4.2 倍。

因此，韓國(guó)制定了指南對(duì)年齡 50?74 歲的重度吸煙者進(jìn)行篩查，指南包括在篩查過(guò)程中檢測(cè)到的肺結(jié)節(jié)評(píng)估的指導(dǎo)。在亞洲部分人群，特別是中國(guó)和韓國(guó)男性，肺癌的發(fā)病率要比移民到西方國(guó)家的亞洲男性要高。這種可能反映了亞洲地區(qū)吸煙率較高還有其他風(fēng)險(xiǎn)因素的存在。

空氣污染被認(rèn)為是全球引起死亡的最主要環(huán)境因素，它對(duì) DNA 誘變效應(yīng)導(dǎo)致多種癌癥的發(fā)生，其中包括肺癌。空氣污染在亞洲地區(qū)很普遍，在有些國(guó)家中還很?chē)?yán)重，特別是在中國(guó)和印度的大城市中。職業(yè)暴露于石棉或其他致癌物質(zhì)可以增加肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。

除了室外空氣污染，由于使用煤還有生物燃料造成的室內(nèi)空氣污染造成了呼吸道感染、慢性呼吸道疾病和肺癌，尤其是那些有肺結(jié)核，慢性阻塞性肺疾病等慢性肺疾病史的患者。

相比西方國(guó)家女性，沒(méi)有吸煙史的女性患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)也有所增加。肺腺癌是亞洲最常見(jiàn)的肺癌類(lèi)型，尤其是女性，這可能反映了遺傳差異和其他危險(xiǎn)因素。

最近的一項(xiàng)中國(guó)大陸，韓國(guó)，日本，新加坡，臺(tái)灣和香港不吸煙的亞洲女性全基因組關(guān)聯(lián)分析，確定了三個(gè)新的易感基因位點(diǎn)并證實(shí)與其他位點(diǎn)相關(guān)聯(lián)。女性較男性更容易患有肺癌，這可能涉及功能基因間的差異。亞洲女性患肺癌的危險(xiǎn)因素包括煤和生物燃料的使用、被動(dòng)吸煙，炊煙還有二手煙。

從廣義上講，大多數(shù)亞洲國(guó)家對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷和處理都與西方國(guó)家大有不同。然而，肺結(jié)節(jié)的評(píng)估，很可能是由亞洲和西方之間的差異，亞洲不同國(guó)家間的差異，還有國(guó)家不同地區(qū)間的差異導(dǎo)致。這些差別主要涉及在亞洲（ⅰ）上述討論的肺癌的危險(xiǎn)因素（ⅱ）肉芽腫，感染性疾病，可混淆診斷（iii）肺癌的遺傳傾向。

此外，可用的設(shè)備，宗教和文化信仰和家庭的決策也可能影響肺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)。專(zhuān)家小組意識(shí)到在亞洲的幾個(gè)國(guó)家中已經(jīng)存在對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)估指南。上述指南并不是要替代這些當(dāng)?shù)刂改?#xff0c;而是針對(duì)亞洲的情況，對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充。

這里其中一項(xiàng)與 ACCP 指南不同的推薦是把 CT 連續(xù)監(jiān)測(cè)的時(shí)間延長(zhǎng)到 3 年以上。專(zhuān)家小組沒(méi)有足夠的證據(jù)支持這一推薦，它是基于亞洲的許多國(guó)家肺癌的總體風(fēng)險(xiǎn)較高提出的。該小組的專(zhuān)家也承認(rèn)，反復(fù)暴露于電離輻射的風(fēng)險(xiǎn)不容小覷。

另一個(gè)重要的與 APCC 指南不同點(diǎn)涉及初診使用定量評(píng)估，預(yù)測(cè)惡性的概率。APCC 所推薦的如 Mayo Clinic 模型因?yàn)槟承╆P(guān)鍵因素并不適用于亞洲人群。這些因素包括肉芽腫病及其他感染性疾病發(fā)生率高，空氣污染嚴(yán)重，非吸煙肺癌患者較多。專(zhuān)家小組認(rèn)為不同的國(guó)家建立一個(gè)當(dāng)?shù)氐尿?yàn)證預(yù)測(cè)模型。當(dāng)前，中國(guó)正在用自己國(guó)家的數(shù)據(jù)更新 Mayo Clinic 預(yù)測(cè)模型。

上述修訂的臨床實(shí)踐指南有幾個(gè)關(guān)鍵的局限點(diǎn)。最主要的一個(gè)是沒(méi)有數(shù)據(jù)支持對(duì) ACCP 推薦的修改。專(zhuān)家小組承認(rèn)了根據(jù)這些推薦的最終實(shí)踐者的反饋更新指南的重要性。在這個(gè)方面，調(diào)整指南的過(guò)程中顯示出現(xiàn)有證據(jù)不足，建議當(dāng)?shù)剡M(jìn)一步研究。

其次，國(guó)家之間還有地域間的廣泛差異使得指南難以在整個(gè)亞洲地區(qū)廣泛適用。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該充分考慮現(xiàn)有資源、專(zhuān)業(yè)知識(shí)等方面的限制，適當(dāng)采取某些推薦應(yīng)用到自己的臨床實(shí)踐。

總之，這個(gè)指南是亞洲肺疾病和胸外科多學(xué)科專(zhuān)家小組在 ACCP 制定的肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)共識(shí)制定臨床實(shí)踐指南。 大多數(shù) ACCP 指南所提出的建議廣泛適用于亞洲地區(qū)，做出的修改主要是解決非吸煙者所患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)較西方國(guó)家高還有亞洲地區(qū)的感染性疾病發(fā)病率較高。另外，專(zhuān)家小組推薦未來(lái)的指南使用 4 mm 為分界點(diǎn)（實(shí)性結(jié)節(jié) 4 mm，非實(shí)性結(jié)節(jié) 5 mm）以便更好地實(shí)施。

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指南推薦

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1. 性質(zhì)未明肺結(jié)節(jié)1.1 推薦：在胸片上新發(fā)現(xiàn)一個(gè)性質(zhì)未明肺結(jié)節(jié)時(shí)，回顧該患者之前做的影像檢查。1.2 推薦：對(duì)于大小在 2 年內(nèi)變化不明顯的性質(zhì)未明的肺結(jié)節(jié)，高危患者每年做 CT 篩查時(shí)間超過(guò) 2 年1.3 推薦：對(duì)于胸片發(fā)現(xiàn)性質(zhì)未明的肺結(jié)節(jié)患者，行低劑量螺旋 CT（最好是薄層）了解結(jié)節(jié)的特征，評(píng)估其為惡性的可能性（表 1）2. > 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)2.1 推薦：對(duì)于> 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，應(yīng)該由一個(gè)中心的多學(xué)科處理。這個(gè)中心應(yīng)有 CT/PET，良性病變的診斷能力（如肺結(jié)核）還有活檢（手術(shù)或微創(chuàng)）2.2 推薦：對(duì)于> 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，根據(jù)臨床判斷其為惡性的可能性。如果可能，使用一個(gè)有適當(dāng)區(qū)域注意事項(xiàng)說(shuō)明的驗(yàn)證模型做定量評(píng)估。2.3 推薦：對(duì)于> 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，有一下情況應(yīng)該用 CT 進(jìn)行監(jiān)測(cè):?臨床上預(yù)測(cè)其為惡性的概率很低 (< 5%)?活檢陰性，PET 評(píng)價(jià)病灶非高代謝?盡管充分了解疾病有進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，患者更愿意這種非侵入性的處理方式2.4 推薦：對(duì)于> 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，需要在 3-6 月，9-12 月，18-24 月進(jìn)行連續(xù)的薄層 CT 的監(jiān)測(cè)，之后，根據(jù)臨床的判斷和患者的意愿每年做一次。2.5 推薦：對(duì)于> 8 mm，其為惡性的可能性為 5-60%（中度）的性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，在手術(shù)活檢或繼續(xù)做影像學(xué)監(jiān)測(cè)前，可以考慮做 PET 進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)的特征。注意不能用 PET 進(jìn)行篩查。2.6 推薦：對(duì)于> 8 mm，其為惡性的可能性> 60%（高）的性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，功能性成像技術(shù)對(duì)術(shù)前進(jìn)行分期可能比對(duì)結(jié)節(jié)的特征描述更重要。2.7 推薦：對(duì)于> 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，在以下情況下進(jìn)行非手術(shù)活檢:?臨床上預(yù)測(cè)其為惡性病變的可能性為中度（5-60%）?PET 顯示結(jié)節(jié)高代謝?非手術(shù)活檢結(jié)果為可疑陽(yáng)性?患者已充分了解介入性診斷的程序2.8 推薦：如果結(jié)節(jié)為惡性的可能性大，PET 可以進(jìn)行術(shù)前分期，查找之前沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移。2.9 推薦：對(duì)于> 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，若患者選擇手術(shù)活檢，推薦行微創(chuàng)手術(shù)2.10 推薦：對(duì)于> 8 mm 性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié)，臨床醫(yī)生在作出處理前應(yīng)該充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況3. 直徑﹤8 mm 的實(shí)性結(jié)節(jié)3.1 推薦：對(duì)于≦8 mm 肺癌風(fēng)險(xiǎn)較低的實(shí)性結(jié)節(jié)，行 CT 對(duì)結(jié)節(jié)的大小進(jìn)行監(jiān)測(cè):?≦4 mm 的結(jié)節(jié)，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮進(jìn)行每年的 CT 檢查?﹥4 mm，≦6 mm 的結(jié)節(jié)，如果大小穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮行每年行低劑量螺旋 CT 檢查對(duì)其重新評(píng)估。?﹥6 mm，≦8 mm 的結(jié)節(jié)，如果大小穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，在 6 月、18-24 月行低劑量螺旋 CT 檢查對(duì)其重新評(píng)估。3.2 推薦：對(duì)于≦8 mm 肺癌高風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的大小行 CT 進(jìn)行監(jiān)測(cè):?≦4 mm 的結(jié)節(jié)，12 個(gè)月后復(fù)查 CT，之后根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮進(jìn)行每年的 CT 檢查?﹥4 mm，≦6 mm 的結(jié)節(jié)，6-12 個(gè)月， 18-24 個(gè)月時(shí)行 CT 對(duì)其重新評(píng)估，若無(wú)明顯變化，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年復(fù)查。?﹥6 mm，≦8 mm 的結(jié)節(jié)，在 3 個(gè)月，6 個(gè)月，12 個(gè)月時(shí)行 CT 對(duì)其重新評(píng)估，如果大小穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年復(fù)查。4. 非實(shí)性（磨玻璃）結(jié)節(jié)（圖 4）4.1 推薦：對(duì)于≦5 mm 的非實(shí)性（純磨玻璃）結(jié)節(jié)，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年行 CT 檢查監(jiān)測(cè)。4.2 推薦：對(duì)于﹥5 mm 的非實(shí)性（純磨玻璃）結(jié)節(jié)，至少 3 年內(nèi)每年做 CT 對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行再次評(píng)估，之后根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年行 CT 檢查監(jiān)測(cè)。5. 部分實(shí)性結(jié)節(jié)（圖 4）5.1 推薦：≦8 mm 的部分結(jié)節(jié)，在 3 個(gè)月，12 個(gè)月，24 個(gè)月時(shí)行低劑量螺旋 CT 對(duì)其重新評(píng)估，如果結(jié)節(jié)穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年復(fù)查。若有細(xì)菌感染的征象，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性地使用抗生素進(jìn)行排查。5.2 推薦：﹥8 mm 的部分結(jié)節(jié)，每 3 個(gè)月行低劑量螺旋 CT 對(duì)其重新評(píng)估，若有細(xì)菌感染的征象，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性地使用抗生素進(jìn)行排查。對(duì)于 3 個(gè)月后仍然存在的結(jié)節(jié)，可考慮行非手術(shù)活檢和/或外科手術(shù)，在術(shù)前可行 PET 對(duì)其進(jìn)行分期。6. 一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)6.1 推薦：除一個(gè)主要的結(jié)節(jié)外，還伴有一個(gè)或一個(gè)以上的其他結(jié)節(jié)，專(zhuān)家小組建議對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行單獨(dú)評(píng)估，不排除根治性治療，酌情考慮病理學(xué)確認(rèn)是否為轉(zhuǎn)移。7. 介入性檢查7.1 推薦：當(dāng)選擇非手術(shù)活檢時(shí)，選擇哪種方法應(yīng)考慮一下方面：?結(jié)節(jié)靠近胸壁或者位置較深，特別是不需要穿過(guò)肺裂，周?chē)鸁o(wú)肺氣腫的情況下，可考慮使用 TTNA 或 TTNB?結(jié)節(jié)靠近支氣管，可見(jiàn)支氣管征，或氣胸高危患者可考慮使用支氣管鏡?如果條件允許，可使用改良的支氣管鏡檢查，特別是在結(jié)節(jié)較小還有結(jié)節(jié)周?chē)蟹螝饽[的情況。

參考文獻(xiàn)

2016 亞洲共識(shí)指南：肺結(jié)節(jié)的評(píng)估

總結(jié)

以上是生活随笔為你收集整理的2016 亚洲共识指南：肺结节的评估的全部?jī)?nèi)容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問(wèn)題。

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