根據國家統計，我國慢性病發病率近年呈現快速上升的趨勢。2015年6月，國家衛生計生委發布中國居民營養與慢性病狀況，顯示慢性病占中國居民死亡的86.6%，其中心腦血管疾病、癌癥和慢性呼吸系統疾病占總死亡的79.4%。隨之而來的是醫療費用支出的增長，2014年全國衛生總費用達35312億元，慢病導致的醫療負擔支出占總支出的70%，慢病導致的醫療費用占比之高不容小覷。目前中國65周歲以上老人人數約為1.4億人，占總人口10.47%，老齡化比例逐年提高，潛在慢病人群基數勢必繼續擴大，社會將面臨日益嚴重的慢病挑戰。與此同時，網民年齡結構也向高齡化發展，則為在線醫療提供了發展動力和廣闊空間。

目錄

一、什么是慢性病

二、慢性病管理的目的

三、慢性病管理系統方案介紹

四、慢性管理系統的優點

五、慢性病管理系統功能介紹

六、慢性病管理對象

七、慢性病管理APP

八、慢性病管理系統架構

九、慢病管理工作內容

十、慢病管理系統的主要模式

十一、慢性病管理系統發展前景

正文

一、什么是慢性病

慢性病(簡稱：慢病)是指一些長期持續存在，不易治愈的疾病。比如：心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中等)、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢性氣管炎、肺氣腫等)、精神異常和精神病等。這些疾病通常起病隱匿，較難完全治愈。慢病初期不會對人體和器官造成太大的損害或不適，因此通常不被重視，但長期處在病態下，患者器官會受到不同程度的損害，有些損害是不可修復的，最終導致非常嚴重的并發癥，影響生活、勞動能力，甚至造成死亡。但如果及時發現并有效控制，可以延緩或減少疾病帶來的危害。慢病的起因于發展與多種因素相關，因此治療和控制不能依靠單一手段，通常需要生活習慣調整、藥物治療、持續監控等多種手段配合管理。

　　二、慢性病管理的目的

管控慢性病目的可以是提高大家 的生活質量。慢性病很多很普遍，要是不加以控制，就會影響社會的方方面面，降低幸福感和成就感。還會給社會福利制度帶來沉重負擔。控制以后，既是沒有徹底治愈，也會讓這些病患有勞動能力。

1、行為生活方式導致的慢性疾病需要健康管理

隨著人類經濟發展及生活水平的提高，人類疾病譜發生了重要的變化。我國具有高血壓、糖尿病、血脂異常等心腦血管疾病高危因素的患者約數億人，這些疾病與不健康的行為生活方式有直接的關系，解決這一問題迫切需要健康管理的介入。

2、企業管理者與企業員工的健康狀況不容樂觀

在日益激烈的商業競爭中，企業管理者的能力在很大程度上決定企業的成敗，而管理者的健康是他們能否最大限度地發揮才干的關鍵因素之一。然而，職業壓力與不健康的生活方式導致中國企業管理者的健康狀況不容樂觀。

3、員工健康對企業工作效率的影響日趨明顯

隨著健康風險因素的增多，工作效率低下值也隨之增加。將人群按健康風險因素的個數分為輕、中、重三個危險等級，其中重度健康風險等級的員工工作低下率為32、7%，中度健康風險等級的員工工作低下率為23、7%;而低度健康風險等級的員工工作低下率僅為14、5%。

4、醫療費用的迅猛增長讓社會與企業不堪重負

全國醫療衛生費用支出既超過國民經濟增長，也超過居民收入增長。究其原因，新的醫療手段及新藥的昂貴費用是醫療費用節節攀升的主要原因，員工對健康的需求增加也是原因之一。

　　三、慢性病管理系統方案介紹

慢性病管理(慢性疾病管理)，可理解為慢性疾病的自我管理，其主體應該是患者本人?；颊咴趹獙β约膊〉倪^程中，管理自我癥狀、治療、生理和心理的過程，以及作出生活方式改變的能力。其宗旨是通過醫護人員的教育、培訓、監督、培養，讓患者通過學習，掌握自我管理疾病的知識，養成健康生活的習慣，用正確的方式和心態處理疾病中遇到的各種問題。管理方向主要包括：

(1)掌握疾病的治療管理知識——改變不良的生活方式、掌握正確的服藥方法、熟悉自我監測病情的技巧;

(2)生理上適應疾病——經過一段時間的治療調理，可以回歸社會、家庭，做力所能及的工作;

(3)心理上適應疾病——能處理和應對疾病所帶來的各種消極情緒，適應患病后在單位、家庭和朋友中的新角色。

　　四、慢性病管理系統的優點

慢性病健康管理系統結合，現如今人工和智能系統分析的各種優勢條件，在其后續的檢測和相應流程完善使用有著更好的功能。對于客戶而言，需要預先對比慢性病健康管理哪家口碑好，了解慢性疾病診斷之中的健康價值，依據醫師的建議控制病情的發展，合力的采用此類型慢性病健康管理系統為自己的醫療體檢項目帶來更好的輔助效果。

1、數據分析和挖掘能力提升檔案效果

適應現如今大數據發展的技術趨勢和相關的智能風險評估方案，讓目前信譽良好的慢性病健康管理系統呈現了大數據化的發展態勢。通過結合老年人體檢慢性病檢測現大數據分析。此類型智能算法構架的全面升級更是提升了慢性病健康管理的全面性，通過此類型可靠專業的慢性病健康管理系統能夠精準的收集相應的信息有效的利用相應的健康資源，讓該種慢性病更更具備預估管理的效果。

2、先進醫療技術實現復雜診斷

在一些特殊醫療項目的檢查過程之中，患者可以將自身的病癥清楚的闡述入系統，后臺系統能夠通過專業的醫師結合體檢報告的異常情況，給予合理的健康診斷方案和更好的檢測效果。這一系列先進的醫療診斷理念和其醫療團隊的支持，有效的提高了對慢性疾病的認知水平，也能夠通過具體的病程分析了解患者具體身體情況。

　　五、慢性病管理系統功能介紹

慢性病管理信息系統主要實現區域范圍內慢性病患者盡早發現、及時登記、有效管理的良性互動。利用信息化手段實現區域醫療機構對慢性病進行確診，基層醫療衛生機構對轄區內確診的病例及時跟蹤、隨訪、健康教育，衛生計生管理部門實時監督的疾病預防控制管理模式，形成一體化的慢性病規范管理體系，輔助提升慢性病防治水平。

1、健康檔案

患者管理：患者列表、查詢、導入導出、管理狀態、特征標簽

體檢報告：支持體檢數據采集、上傳、添加，支持對體檢項目和異常情況的自動解釋分析，支持歷年體檢數據對比。

調查問卷：支持健康問卷的錄入、導入。

診療記錄：支持采集、記錄服務對象就醫、住院、用藥、檢查等情況。支持基層醫療國際分類(ICPC)及SOAP模式.

基本體征：支持檢測設備自動記錄分析服務對象日常自我檢查的健康數據，如體重、血壓等。

2、健康評估

慢病風險評估：通過問卷、病歷、設備等多種方式采集的數據，自動評估常見慢性病患病風險。

生活方式評估：從飲食、運動、心理等方面對生活方式作出個性化評估。

心理評估：能運用標準心里量表如Scl_90，從抑郁、焦慮、社會適應等方面初步評估客戶心理狀況，篩查出可疑的心理障礙對象。

中醫體質辨識：支持中醫九種體質的辨識評估及指導。

匯總分析：結合全身體檢結果，匯總展示整體健康狀況。

匯總指導：針對本次體檢的主要健康問題進行就診或檢查方面的建議。

健康報告：自動生成、瀏覽、打印個人用戶健康報告，多維度展示各項指標情況。

3、健康管理

分級分層：管理慢病屬性、種類

管理方案：慢病管理包括目標數據、監測項目和頻次、藥物方案、飲食方式、運動方案?？蓮陀梅桨改０濉?/p>

干預計劃：能根據管理對象的跟蹤方案，自動生成階段性的監測隨訪任務，并適時提醒。

在線互動：管理對象登陸個人平臺可與健康管理師及時互動溝通，支持離線留言等網絡常規功能。

4、健康管理報告

查看檔案：隨時隨地查看健康檔案和管理方案。

健康數據：完整記錄就醫記錄、檢查檢驗、設備自測等數據，可由系統自動或醫生進行分析和指導。

跟蹤報告：對一段時間范圍的跟蹤計劃和檢驗檢測數據提供階段性報告，顯示健康概要、異常標識、各維度風險評估。支持完整、分科、項目進行橫向縱向對比。

在線互動：支持與平臺進行在線互動。

健康宣教：支持針對性的分發健康宣教或健康跟蹤類的信息文章。

5、統計分析

患者疾病統計：疾病分布統計、人員疾病統計、疾病人員統計、疾病TOP統計。

醫生工作量統計：醫生管理量、干預量等工作量的統計。

綜合統計：自定義綜合查詢條件，統計成列表可導出

6、知識庫管理

慢病健康方案管理：支持常見慢病的目標、藥物、飲食、運動等管理內容的維護。

慢病宣教內容管理：對慢病的常見檢測和處理方法等內容的維護。

慢病管理互動管理：支持短信、郵件、在線消息的模板管理。

　　六、慢性病管理對象

單純對慢性病患者的管理并不能達到慢性病管理的目標,慢性病管理應當延伸到慢性病高危人群的管理，甚至應擴展到慢性病患者心理變化的管理。

另外，人是社會環境的產物，其飲食習慣、行為方式、心理等均與所處的社會環境有關，改變人的行為方式亦需要社會環境的支持，所以，慢性病管理工作中不能忽視社會環境對慢性病患者及高危人群的影響。慢性病管理的對象分為以下3個方面：

1、慢性病患者及慢性病高危人群的疾病危險因素、病程、合并癥、并發癥等。

2、慢性病患者對其自身疾病的認識程度，患者在患病后的心理變化及生活、行為方式。

3、慢性病患者所處社會環境：生活環境、工作環境、群體環境、社區衛生服務中心環境、所處的社會地位。

　　七、慢性病管理APP

在移動互聯網急速發展的狂潮下，各種移動醫療APP不斷涌現，且因其更加普及、量身定制、且易于獲取服務等特點，迅速贏得了廣大的用戶群。在慢性疾病管理領域，特別是那些昂貴且難以管理的類別，如糖尿病、心臟病和肺部疾病等，相關移動醫療APP在遠程監控和行為修正等方面的功效，更是已經獲得了醫院和醫生的認可，成為目前一股不容忽視的新生力量。

用戶通過慢性疾病管理APP可以自行輸入血糖值，也可以使用糖護士外設檢測結果。長期記錄會顯示用戶一周、一個月以及三個月的血糖值、平均值。平臺提供了一個簡單的卡路里計算系統，用戶通過輸入自己三餐食物種類和食物用量，可以記錄一天的卡路里增減，但是食物用量用戶難以精準計算，加上烹飪手法、運動激烈程度導致的卡路里浮動軟件無法計算出，所以給出的數據僅供參考。

醫生咨詢慢性疾病管理APP可以按照城市、醫院、科室和職稱篩選醫生進行咨詢，也可以按照門診加號、預約咨詢、留言咨詢是否收費去篩選醫生，醫生免費服務較少，收費服務從幾十元到上百元不等。在線購藥功能通過H5頁面進入藥房網網站，能買到常見藥品和保健用品。

　　八、慢性病管理系統架構

慢病具有多樣性，不可能存在通用的管理模式。隨著時間的推移，慢病的防治方法也可能改變。因此慢性病管理系統本身必須考慮其修改的靈活性和擴展性。

目前，由于面向服務的體系架構實現了系統各組件間的松散耦合而被廣泛采用，慢性病管理系統將采用SOA架構來實現不同組件間的松散耦合，讓各組件可以根據不同需求分別演化而不會彼此影響。

整個系統架構中各組件間通過Web服務進行交互，從而實現松散耦合。圖中上半部分是系統特有的組件，需要自行開發; 而下半部分則是通用組件，有相應的軟件實現，只需選擇現成的軟件并將其發布為服務即可。

系統的特有組件包括藥物庫、循證醫學、個人健康檔案、慢病管理服務、體征傳感集成服務5 個組件。慢性病管理系統應用界面是所有服務的集成展示組件，通過集成后臺提供的組件服務，由用戶通過Web界面、手機應用或其他手段來進行慢病管理。

系統的通用組件包括了企業服務總線、事件流處理、服務組件架構、業務流程管理、診療決策服務，這5個組件都有相應的軟件實現，慢性病管理系統只是將其進行了整合，以實現SOA架構。其中企業服務總線、事件流處理、服務組件架構是SOA架構的基礎。企業服務總線用于集成不同的應用，它所提供的服務適配器可以讓慢病系統和其他服務系統進行集成，從而解決了與其他醫療信息系統如何進行數據交互的問題。事件流處理用于監測系統中發生的所有事件，并對發生的事件進行相應的處理，主要用于數據的實時分析、統計，可以用于審計工作。服務組件架構則用于將各種Web 服務整合，重新封裝為合適的組件服務，通過這一技術，可以容易將系統擴展為分布式服務。同時，對于服務使用者而言，這種擴展是完全透明的，可實現“服務云”的功能，而該技術最大的好處是不需要花大量的資金來創建“云計算”基礎架構就可以提供相似的功能。業務流程管理、診療決策服務用于可視化的創建慢病管理流程和診療決策，并將創建結果即時應用于系統中。由于系統開發人員往往無法真正了解醫療方面的內容，使用這兩個組件便可以讓醫生參與到系統的設計中來，真正滿足醫生的業務需求，從而提高系統的實用性和靈活性。

　　九、慢病管理工作內容

負責組織實施社區高血壓、糖尿、冠心病、腫瘤病等慢性病患者的篩查、 登記、治療、隨訪管理和轉診等，開展慢性病社區健康教育和健康促進工作。

1、掌握社區高血壓、糖尿病等慢性病及其危險因素分布的基本情況，根據區/市計劃安排，制定和落實社區慢性病社區防治的實施計劃。

2、開展社區人群健康教育，為社區人群提供控制高血壓、糖尿病等慢性 病危險因素的知識和技能，促進社區人群普遍掌握慢性病防治知識，轉變對慢性病防治態度和形成良好的行為習慣。

3、發現、登記社區高血壓、糖尿病等慢性病患者，建立慢性病患者健康 檔案和管理信息庫，對高血壓、糖尿病等慢性病患者進行隨訪管理，并為患者開具健康處方。

4、督促高血壓、糖尿病等慢性病患者規律服藥及采取合理膳食、運動等 非藥物治療措施，密切注意患者病情發展和藥物治療可能出現的副作用，發現異常情況及時向患者預警，督促患者到醫院進一步治療。

5、早期發現高血壓、糖尿病等慢性病患者的危急和疑難情況，并及時轉 到上級醫院進行救治。

6、對社區高血壓、糖尿病等慢性病防治工作進行質量控制和效果評價，

7、開展死因監測及其他慢性病社區防治工作。

　　十、慢病管理系統的主要模式

一些發達國家一直在研究、總結慢性病防治及管理的新模式，經過多國學者深入研究，開發出針對慢性病管理防治的多種模型，以下3種管理模型在世界各國得到廣泛地認可和應用：

1、慢性病管理模型

美國是最早研究及初步應用CCM的國家，動員政府、醫護人員、患者均參與到管理活動當中，政府在政策上支持，把慢性病管理工作作為公共衛生服務重點投入的項目。

近年來，隨著信息技術的快速發展，美國學者開始重視醫療信息化建設，將信息技術應用到慢性病管理領域，在CCM基礎上構建出慢性病遠程管理模式。

2、慢性病自我管理計劃模型

20世紀70年代開始，一種新型慢性病健康管理模式在芬蘭出現，其通過改善人群的生活、行為方式，發揮基層及社區衛生服務中心的預防功能，從根本上消除危險因素。

該計劃在政府政策支持的基礎上，重點干預和管理慢性病患者飲食、行為習慣、服藥依從性、鍛煉強度、疲勞程度、心理變化、疾病病程等因素，并整理、分析、評估疾病相關的基本資料，通過不斷的健康教育與健康促進，使慢性病患者獲得健康知識，制定慢性病管理的行為規范，建立健康的生活方式，逐步實現自我管理的目標，控制慢性病的發生、發展，延緩慢性病并發癥的發展，使得慢性病患者的生活質量得到極大提高。

3、慢性病創新照護框架

ICCC強調政府及政策參與、支持及衛生系統內外相關部門的協作、協調籌資，增加慢性病管理經費來源，規范培養慢性病管理的全科醫生。

這種模式以預防為重點，為慢性病患者提供一體化、綜合化的管理，增強自主管理意識及自我管理技能，從根本上實現初級衛生保健工作的目標。

　　十一、慢性病管理系統發展前景

慢病管理是一個長期的服務，屬于醫療服務的衍生，由醫院來進行的優勢是直接結合電子病歷并獲得醫生建議，而且病人更容易依從醫生的指導。但也正由于醫生時間有限，因此慢病管理更適合在高風險人群中進行，同時，大部分人群的慢病嚴重程度不高，治療頻率也不高，迫切性并不那么強，雖然慢性病人群基數大但是病人的依從性并不強。要管住這批相對風險較低的人群，需要更多的人手和跟蹤投入，這也就給院外、第三方、針對病前或穩定期慢性病患者的服務帶來了機會。

同時，我國慢性病患者基數大,且隨著老齡化的加速發病率持續升高;長期持續用藥、定期復查、定期監測體征數據以及經驗分享和飲食調節的需求決定慢病管理最適合互聯網化。

總結

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