“晴帶雨傘，飽帶干糧”，短短八個字，反映了古人提前應對潛在風險的智慧。在社會劇烈變化的今天，這樣的智慧顯得尤為重要。

“西湖益聯保”，杭州首款也是唯一一款由政府指導的商業補充醫保，就是杭州為全體市民精心打造的一份重要民生保障，參保不限年齡病史，150元保費，最高報銷300萬元。

截至3月28日下午4點，已有432萬杭州市民參保，“西湖益聯保”成為全國投保人數最多的城市型商業補充醫療保險產品。

再過三天，也就是到3月31日24時，西湖益聯保將關閉投保通道，4月1日啟動理賠工作。如果你還沒參保，請抓住最后的機會。

我們梳理了最關鍵的幾個問題，由市醫保局和共保體權威解答，希望對你參保和理賠有所幫助。

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市醫療保障局回答西湖益聯保相關熱點問題

01

問：杭州為什么要大力推廣“西湖益聯保”？

答：2020年，中共中央、國務院以及浙江省相繼出臺文件，明確指出要加快發展商業補充醫療保險，著力減輕人民群眾重特大疾病負擔，進一步提升人民群眾醫療保障水平，不斷增強人民群眾的幸福感、獲得感和安全感。

今年初，杭州市制定出臺《杭州市商業補充醫療保險實施方案》，著手建立廣覆蓋、可銜接、可持續的商業補充醫療保險制度。“西湖益聯保”是落實這一實施方案的具體產品形態。

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02

問：“西湖益聯保”和目前市場上其他商業健康保險產品有何區別？

答：“西湖益聯保”是杭州首個、也是目前唯一一個由政府引導支持的商業補充醫療保險產品，產品方案由市醫療保障局會同有關部門指導設計，無縫銜接基本醫保，主要為基本醫保參保人員提供大病醫療補充及特定醫療保障。

與市場上純商業化健康保險產品不同，“西湖益聯保”沒有病史限制，無需健康告知，將省本級和杭州市基本醫保參保人員全部納入投保范圍，保費也與年齡脫鉤，執行統一的繳費標準，并可在醫療機構端享受“一站式”刷卡結算。

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03

問：“西湖益聯保”具有哪些政策優勢？

答：“西湖益聯保”不設戶籍、年齡、病史、健康狀況、職業類型等限制條件，允許職工醫保參保人員用個人歷年賬戶余額為本人和配偶、父母、子女繳費，省本級和市級參保人員歷年賬戶還可互通投保繳費。

“西湖益聯保”實現了醫療機構端的“一站式”理賠結算，特殊情況下的零星報銷也有便捷化服務。

杭州市民踴躍投保

04

問：“西湖益聯保”保障范圍和待遇水平是怎樣的？

答：“西湖益聯保”主要提供四大保障責任：責任一，大病保險補充醫療保障，報銷比例80%，報銷上限120萬元；責任二，住院和規定病種醫保目錄外合理藥品、材料補充醫療保障，報銷比例分65%、75%兩檔，報銷上限120萬元；責任三，特定腫瘤及危重癥創新藥品、耗材醫療保障，報銷比例60%，報銷上限50萬元；責任四，三種罕見病專項藥品醫療保障，報銷比例60%，報銷上限10萬元。

05

問：特定腫瘤和危重癥創新藥品有多少種？

答：責任三首批特定腫瘤及危重癥創新藥品有28種，位居全國前列，主要用于治療常見的肝癌、肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、淋巴瘤、白血病、腦瘤和肺動脈高壓等重大疾病。

責任四將治療脊髓性肌萎縮癥（簡稱SMA）、黏多糖貯積癥IVA型和法布雷病等三種罕見病的專屬特效藥列入賠付范圍，在全省屬首創。

06

問：定點醫療機構有哪些？

答：定點醫療機構是指具有醫保住院或規定病種門診結算資格的醫療機構。對醫保已聯網結算的機構，責任一、二執行刷卡“一站式”結算。

“西湖益聯保”保單生效后，醫療費的報銷（理賠）順序是：基本醫保（含職工醫保、城鄉居民醫保、大病保險）-“西湖益聯保”-其他商業保險。

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07

問：保障責任二規定病種具體是指哪些病種？

答：杭州市醫保規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、兒童孤獨癥、精神分裂癥、情感性精神病、艾滋病、耐多藥肺結核以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。

參保人所患病情是否符合規定病種，由醫保中心審批后認定，就醫時需持規定病種專用病歷。浙江省本級醫保參保人遵照浙江省本級相關醫保文件規定執行。

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08

問：保障責任二醫保目錄外藥品具體有哪些？

答：目前確認的首批“西湖益聯保”保障責任二涉及的醫保目錄外自費藥品共計433個品種。品種目錄將由商業保險公司于4月前公布，后續同步建立醫保目錄外藥品動態更新機制。

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09

問：如果這次未參保，下一次參保要到什么時候？

答：本年度的參保期將于3月31日截止，4月1日起投保通道全面關閉，不接受中途參保，預計四季度才會重新開放下一保險年度的參保繳費。

今年參保以及之后連續投保的，可享受保險年度的全年保障。比如今年3月31日前參保的，保障期從今年1月1日至12月31日。但是對于今年可以參保而未參保，明年再來參保的，明年1月至3月將有等待期（免賠期），要到明年4月才開始享受保障待遇。

10

問：“西湖益聯保”理賠服務什么時候開始？

答：4月份將全面開展“西湖益聯保”的理賠報銷工作。屆時，所有“西湖益聯保”參保人員在杭州定點醫療機構就醫時，符合責任一、責任二的醫療費用，將與基本醫療保險、大病保險等實現“一站式”刷卡結算，無需參保人員墊付后再另行報銷，相關醫療單據上顯示“商業補充醫療保險”的結算信息。

對于責任三、責任四中的創新藥品及罕見病藥品，通過“西湖益聯保”微信公眾號的理賠模塊，選擇預約購藥直付和事后報銷兩種方式進行理賠。

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11

問：今年1月到3月發生的醫療費怎么報銷？

答：今年1月1日至3月31日期間已發生的責任三、責任四中的藥品費用，同樣通過“西湖益聯保”微信公眾號的理賠模塊申請報銷。

在此期間發生的責任一、責任二的醫療費用，共保體將進行統一批量核算，達到理賠條件的，由共保體相關工作人員通知參保人（未成年人的通知其監護人）提供有效身份證件及銀行卡信息，報銷款將打入指定銀行賬戶。預計在今年5月31日前完成通知工作，接收到客戶銀行卡號后的5個工作日內打入報銷款。

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12

問：說了這么多我還是不太明白，能不能舉個例子？

答：假設杭州某企業員工張先生（46歲，參加了職工基本醫保），今年1月30日參保“西湖益聯保”。

2021年，張先生經杭州某三級醫院確診罹患肝癌，即刻住院治療，后進行PD1+靶向聯合治療。產生的醫療費包括：

1. 醫保目錄內和乙類自理部分醫療費32萬元，其中基本醫保和大病保險報銷25.6萬元，剩余自負6.4萬元。

2. 目錄外需個人自費費用10萬元，其中符合責任二的藥品及材料費用8萬元。

3. 院外購買自費靶向藥品：阿替利珠單抗，13萬元。

自負自費合計：6.4+10+13=29.4萬元。

來看看張先生可從“西湖益聯保”報銷多少醫療費：

1. 責任一（大病保險補充醫療保障）部分：符合費用6.4萬元，減去2.5萬元起付線，剩余3.9萬元。

賠付：3.9×80%=3.12萬元

2. 責任二（住院和規定病種門診醫保目錄外合理藥品、材料補充醫療保障）部分：符合費用8萬元，減去1萬元起付線，剩余7萬元。

賠付：2×65%+（7-2）×75% =5.05萬元

3. 責任三（特定腫瘤及危重癥創新藥品醫療保障）部分：符合費用13萬元，減去1萬元起付線，剩余12萬元。

賠付：12×60%=7.2萬元

西湖益聯保合計賠付：

3. 12+5.05+7.2=15.37萬元

假如張先生2021年再次住院，上述三項責任起付線均為0。

“西湖益聯保”參保繳費將于2021年3月31日24時截止。只要有浙江省本級或杭州市職工基本醫保、城鄉居民基本醫保（含少兒醫保、大學生醫保及原農保），不限戶籍、年齡、健康狀況、既往病史、職業類型，都可參保。

總結

以上是生活随笔為你收集整理的程序人生 - 错过等一年！杭州人独属的惠民福利，还有最后三天的全部內容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問題。

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