“晴帶雨傘，飽帶干糧”，短短八個(gè)字，反映了古人提前應(yīng)對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的智慧。在社會(huì)劇烈變化的今天，這樣的智慧顯得尤為重要。

“西湖益聯(lián)保”，杭州首款也是唯一一款由政府指導(dǎo)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保，就是杭州為全體市民精心打造的一份重要民生保障，參保不限年齡病史，150元保費(fèi)，最高報(bào)銷(xiāo)300萬(wàn)元。

截至3月28日下午4點(diǎn)，已有432萬(wàn)杭州市民參保，“西湖益聯(lián)保”成為全國(guó)投保人數(shù)最多的城市型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

再過(guò)三天，也就是到3月31日24時(shí)，西湖益聯(lián)保將關(guān)閉投保通道，4月1日啟動(dòng)理賠工作。如果你還沒(méi)參保，請(qǐng)抓住最后的機(jī)會(huì)。

我們梳理了最關(guān)鍵的幾個(gè)問(wèn)題，由市醫(yī)保局和共保體權(quán)威解答，希望對(duì)你參保和理賠有所幫助。

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市醫(yī)療保障局回答西湖益聯(lián)保相關(guān)熱點(diǎn)問(wèn)題

01

問(wèn)：杭州為什么要大力推廣“西湖益聯(lián)保”？

答：2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院以及浙江省相繼出臺(tái)文件，明確指出要加快發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，著力減輕人民群眾重特大疾病負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提升人民群眾醫(yī)療保障水平，不斷增強(qiáng)人民群眾的幸福感、獲得感和安全感。

今年初，杭州市制定出臺(tái)《杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，著手建立廣覆蓋、可銜接、可持續(xù)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。“西湖益聯(lián)保”是落實(shí)這一實(shí)施方案的具體產(chǎn)品形態(tài)。

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02

問(wèn)：“西湖益聯(lián)保”和目前市場(chǎng)上其他商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品有何區(qū)別？

答：“西湖益聯(lián)保”是杭州首個(gè)、也是目前唯一一個(gè)由政府引導(dǎo)支持的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，產(chǎn)品方案由市醫(yī)療保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)指導(dǎo)設(shè)計(jì)，無(wú)縫銜接基本醫(yī)保，主要為基本醫(yī)保參保人員提供大病醫(yī)療補(bǔ)充及特定醫(yī)療保障。

與市場(chǎng)上純商業(yè)化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不同，“西湖益聯(lián)保”沒(méi)有病史限制，無(wú)需健康告知，將省本級(jí)和杭州市基本醫(yī)保參保人員全部納入投保范圍，保費(fèi)也與年齡脫鉤，執(zhí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端享受“一站式”刷卡結(jié)算。

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03

問(wèn)：“西湖益聯(lián)保”具有哪些政策優(yōu)勢(shì)？

答：“西湖益聯(lián)保”不設(shè)戶(hù)籍、年齡、病史、健康狀況、職業(yè)類(lèi)型等限制條件，允許職工醫(yī)保參保人員用個(gè)人歷年賬戶(hù)余額為本人和配偶、父母、子女繳費(fèi)，省本級(jí)和市級(jí)參保人員歷年賬戶(hù)還可互通投保繳費(fèi)。

“西湖益聯(lián)保”實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)端的“一站式”理賠結(jié)算，特殊情況下的零星報(bào)銷(xiāo)也有便捷化服務(wù)。

杭州市民踴躍投保

04

問(wèn)：“西湖益聯(lián)保”保障范圍和待遇水平是怎樣的？

答：“西湖益聯(lián)保”主要提供四大保障責(zé)任：責(zé)任一，大病保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保障，報(bào)銷(xiāo)比例80%，報(bào)銷(xiāo)上限120萬(wàn)元；責(zé)任二，住院和規(guī)定病種醫(yī)保目錄外合理藥品、材料補(bǔ)充醫(yī)療保障，報(bào)銷(xiāo)比例分65%、75%兩檔，報(bào)銷(xiāo)上限120萬(wàn)元；責(zé)任三，特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品、耗材醫(yī)療保障，報(bào)銷(xiāo)比例60%，報(bào)銷(xiāo)上限50萬(wàn)元；責(zé)任四，三種罕見(jiàn)病專(zhuān)項(xiàng)藥品醫(yī)療保障，報(bào)銷(xiāo)比例60%，報(bào)銷(xiāo)上限10萬(wàn)元。

05

問(wèn)：特定腫瘤和危重癥創(chuàng)新藥品有多少種？

答：責(zé)任三首批特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品有28種，位居全國(guó)前列，主要用于治療常見(jiàn)的肝癌、肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、淋巴瘤、白血病、腦瘤和肺動(dòng)脈高壓等重大疾病。

責(zé)任四將治療脊髓性肌萎縮癥（簡(jiǎn)稱(chēng)SMA）、黏多糖貯積癥IVA型和法布雷病等三種罕見(jiàn)病的專(zhuān)屬特效藥列入賠付范圍，在全省屬首創(chuàng)。

06

問(wèn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？

答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指具有醫(yī)保住院或規(guī)定病種門(mén)診結(jié)算資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)醫(yī)保已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的機(jī)構(gòu)，責(zé)任一、二執(zhí)行刷卡“一站式”結(jié)算。

“西湖益聯(lián)保”保單生效后，醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)（理賠）順序是：基本醫(yī)保（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)）-“西湖益聯(lián)保”-其他商業(yè)保險(xiǎn)。

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07

問(wèn)：保障責(zé)任二規(guī)定病種具體是指哪些病種？

答：杭州市醫(yī)保規(guī)定病種是指各類(lèi)惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、兒童孤獨(dú)癥、精神分裂癥、情感性精神病、艾滋病、耐多藥肺結(jié)核以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。

參保人所患病情是否符合規(guī)定病種，由醫(yī)保中心審批后認(rèn)定，就醫(yī)時(shí)需持規(guī)定病種專(zhuān)用病歷。浙江省本級(jí)醫(yī)保參保人遵照浙江省本級(jí)相關(guān)醫(yī)保文件規(guī)定執(zhí)行。

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08

問(wèn)：保障責(zé)任二醫(yī)保目錄外藥品具體有哪些？

答：目前確認(rèn)的首批“西湖益聯(lián)保”保障責(zé)任二涉及的醫(yī)保目錄外自費(fèi)藥品共計(jì)433個(gè)品種。品種目錄將由商業(yè)保險(xiǎn)公司于4月前公布，后續(xù)同步建立醫(yī)保目錄外藥品動(dòng)態(tài)更新機(jī)制。

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09

問(wèn)：如果這次未參保，下一次參保要到什么時(shí)候？

答：本年度的參保期將于3月31日截止，4月1日起投保通道全面關(guān)閉，不接受中途參保，預(yù)計(jì)四季度才會(huì)重新開(kāi)放下一保險(xiǎn)年度的參保繳費(fèi)。

今年參保以及之后連續(xù)投保的，可享受保險(xiǎn)年度的全年保障。比如今年3月31日前參保的，保障期從今年1月1日至12月31日。但是對(duì)于今年可以參保而未參保，明年再來(lái)參保的，明年1月至3月將有等待期（免賠期），要到明年4月才開(kāi)始享受保障待遇。

10

問(wèn)：“西湖益聯(lián)保”理賠服務(wù)什么時(shí)候開(kāi)始？

答：4月份將全面開(kāi)展“西湖益聯(lián)保”的理賠報(bào)銷(xiāo)工作。屆時(shí)，所有“西湖益聯(lián)保”參保人員在杭州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，符合責(zé)任一、責(zé)任二的醫(yī)療費(fèi)用，將與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等實(shí)現(xiàn)“一站式”刷卡結(jié)算，無(wú)需參保人員墊付后再另行報(bào)銷(xiāo)，相關(guān)醫(yī)療單據(jù)上顯示“商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”的結(jié)算信息。

對(duì)于責(zé)任三、責(zé)任四中的創(chuàng)新藥品及罕見(jiàn)病藥品，通過(guò)“西湖益聯(lián)保”微信公眾號(hào)的理賠模塊，選擇預(yù)約購(gòu)藥直付和事后報(bào)銷(xiāo)兩種方式進(jìn)行理賠。

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11

問(wèn)：今年1月到3月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)怎么報(bào)銷(xiāo)？

答：今年1月1日至3月31日期間已發(fā)生的責(zé)任三、責(zé)任四中的藥品費(fèi)用，同樣通過(guò)“西湖益聯(lián)保”微信公眾號(hào)的理賠模塊申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。

在此期間發(fā)生的責(zé)任一、責(zé)任二的醫(yī)療費(fèi)用，共保體將進(jìn)行統(tǒng)一批量核算，達(dá)到理賠條件的，由共保體相關(guān)工作人員通知參保人（未成年人的通知其監(jiān)護(hù)人）提供有效身份證件及銀行卡信息，報(bào)銷(xiāo)款將打入指定銀行賬戶(hù)。預(yù)計(jì)在今年5月31日前完成通知工作，接收到客戶(hù)銀行卡號(hào)后的5個(gè)工作日內(nèi)打入報(bào)銷(xiāo)款。

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12

問(wèn)：說(shuō)了這么多我還是不太明白，能不能舉個(gè)例子？

答：假設(shè)杭州某企業(yè)員工張先生（46歲，參加了職工基本醫(yī)保），今年1月30日參保“西湖益聯(lián)保”。

2021年，張先生經(jīng)杭州某三級(jí)醫(yī)院確診罹患肝癌，即刻住院治療，后進(jìn)行PD1+靶向聯(lián)合治療。產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)包括：

1. 醫(yī)保目錄內(nèi)和乙類(lèi)自理部分醫(yī)療費(fèi)32萬(wàn)元，其中基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)25.6萬(wàn)元，剩余自負(fù)6.4萬(wàn)元。

2. 目錄外需個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用10萬(wàn)元，其中符合責(zé)任二的藥品及材料費(fèi)用8萬(wàn)元。

3. 院外購(gòu)買(mǎi)自費(fèi)靶向藥品：阿替利珠單抗，13萬(wàn)元。

自負(fù)自費(fèi)合計(jì)：6.4+10+13=29.4萬(wàn)元。

來(lái)看看張先生可從“西湖益聯(lián)保”報(bào)銷(xiāo)多少醫(yī)療費(fèi)：

1. 責(zé)任一（大病保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保障）部分：符合費(fèi)用6.4萬(wàn)元，減去2.5萬(wàn)元起付線，剩余3.9萬(wàn)元。

賠付：3.9×80%=3.12萬(wàn)元

2. 責(zé)任二（住院和規(guī)定病種門(mén)診醫(yī)保目錄外合理藥品、材料補(bǔ)充醫(yī)療保障）部分：符合費(fèi)用8萬(wàn)元，減去1萬(wàn)元起付線，剩余7萬(wàn)元。

賠付：2×65%+（7-2）×75% =5.05萬(wàn)元

3. 責(zé)任三（特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品醫(yī)療保障）部分：符合費(fèi)用13萬(wàn)元，減去1萬(wàn)元起付線，剩余12萬(wàn)元。

賠付：12×60%=7.2萬(wàn)元

西湖益聯(lián)保合計(jì)賠付：

3. 12+5.05+7.2=15.37萬(wàn)元

假如張先生2021年再次住院，上述三項(xiàng)責(zé)任起付線均為0。

“西湖益聯(lián)保”參保繳費(fèi)將于2021年3月31日24時(shí)截止。只要有浙江省本級(jí)或杭州市職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（含少兒醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保及原農(nóng)保），不限戶(hù)籍、年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類(lèi)型，都可參保。

總結(jié)

以上是生活随笔為你收集整理的程序人生 - 错过等一年！杭州人独属的惠民福利，还有最后三天的全部?jī)?nèi)容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問(wèn)題。

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