在正式地進入太陽篇前，我們要討論"治病法要"這樣一個問題。只有這個問題清楚
了、把握了，做醫生才有一個依靠處。

一、醫者的兩個層次

陳存仁編輯有一套日本人寫的很著名的叢書，叫做《皇漢醫學》。《皇漢醫學》里講
到一個"醫誡十則"，就是做醫生很需要注意的十個問題。十誡中有一誡我的印象最深，
記得這是師父十多年前給我講的。先師給我講的許多問題都已經忘記，可是這一誡我記
憶猶新，因為它太重要了。十多年來，我一直是以這一誡來告誡自己、鞭策自己、要求
自己。現在就憑記憶把這一誡的內容轉述給大家："醫有上工，有下工。對病欲愈，執方
欲加者，謂之下工。臨證察機，使藥要和者，謂之上工。夫察機要和者，似迂而反捷。
此賢者之所得，愚者之所失也。"我們看到這一誡里把醫生分為上工、下工。上工這一類
也就是我們今天所說的高明醫生，而下工這一類，就是很差勁的醫生，就是庸醫。作為
我們學醫的人，在談到這一誡時，就應該有所選擇。我想大家應該是希望能在上工的行
列，如果沒有這個信心，大家就不要學醫。否則，一輩子下來，只做一個下工，一個庸
醫，這有多凄涼。另外一點，做醫生幾乎沒有中間路可走，你不是救人就是害人。你開
藥，如果沒有治療作用，那就是毒副作用，中間的路很少，這是肯定的。所以，選擇做
醫生的路，大家應該很慎重。按照清代名醫徐靈胎的話，做醫生只有兩條路，要么做蒼
生大醫，要么做含靈巨賊。

1.下工層次

什么是上工？什么是下工？它的評判標準是什么？這一誡從根本上，從源頭上給我
們作了說明。"對病欲愈，執方欲加者，謂之下工。"這是什么意思？前些天我給醫本的
同學上課，下課休息的時候，就有同學問我：我們家鄉有一個朋友得甲狀腺腫，老師您
看開個什么方？另外一個同學接著問我：老師，我最近經常失眠，您看開個什么方？現
在我們暫時放下上面的提問，先來考慮另一個問題。中醫與西醫在很多原則問題上應該
說是接近的，西醫治療一個甲狀腺腫，不會馬上想到割掉它，或者馬上用什么消腫的藥
物。它要通過一些手段或方法，得到一個診斷。甲狀腺腫只是一個體征或癥狀，它還不
是診斷。它必須通過一系列手段和方法得出一個診斷，這個診斷是病因診斷。它是什么
原因導致甲狀腺腫？是缺碘呢？還是甲狀腺機能亢進？還是單純性甲狀腺腫瘤？或者會
是癌腫？這些都必須做相關的檢查才能確定，或者做活檢什么的。等到這個病因的判斷
明確之后，才能提出相關的治療方案。有人說西醫光治標，這個說法我不同意，病因治
療就是治本，只是這個"本"的層次不同而已。上面的同學告訴我一個甲狀腺腫就要我開
方，這就等于省略了這許多的過程。中醫與西醫在這個總體原則上也是一樣。我們說甲
狀腺腫或者失眠，它只是一個"證"，而中醫的特色是辨證論治，通過這個"證"來辨別疾
病的"因"，然后根據這個"因"來進行治療。這也叫做辨證求因，審因論治。你現在只說
一個甲狀腺腫、一個失眠，這個辨證論治的過程沒有，這個診斷的過程沒有，那怎么開
方？沒法開方。根據上面這個認識，我們對后世提出的內科就會有一些不同的看法，它
有很多不合理的地方。比如，西醫說肺結核，這是一個病，這是一個診斷，而這個診斷
已經包含了病因的判斷。又比如類風濕性關節炎，紅斑狼瘡等，這些疾病的最終原因雖
然沒有搞清楚，但是，這個病名已然包括有病因因素。而內科里面說"咳嗽"，說"胃痛"，
說"瀉泄"，這些都是病。"咳嗽"、"胃痛"這些是什么東西呢？它只是一個癥狀，它完全
沒有病因的成分，所以，西醫要笑話中醫，我覺得應該笑話。什么事情要模仿西醫，都
應該經過嚴密的思考，沒有經過嚴密的思考，盲目地去模仿，就容易搞成半吊子，兩頭
不到岸。當然，中醫與西醫在診斷上所采用的方法是大不相同的。西醫有大量現代化的
手段可以借助，而且這些手段越來越先進。中醫呢？什么也沒有，都得靠自己。因此，
學中醫要比學西醫困難。學西醫，整個世界的科技都在幫助你，現代物理學幫助你，現
代化學幫助你，現代生物學更加幫助你。而學中醫沒有人幫助你，相反都在為難你，給
你挑刺。所以要學好中醫，特別是要在現代學好中醫，那真是不容易。大家應該把這個
困難考慮進去，樹立牢固的信心。上面提到，說一個失眠，說一個甲狀腺腫就要處方，
這就是"對病欲愈，執方欲加"。很多人搞一輩子中醫都是這樣。聽到甲亢，就開一個甲
亢的方，病人又說胃痛，加兩味胃痛的，又說腰痛，再加兩味對付腰痛的，現在的很多
中醫就是這樣看病。有些同學給我說，現在在醫院里已經看不到中醫了，心肌梗死就用
益氣養陰，活血化瘀，已經形成套路了。當然有的病人可能會適合于益氣養陰，但，這
個思路不對呀。心梗是西醫的病名，由冠脈阻塞所致。中醫怎么認識它呢？中醫不一定
說它是心梗，你要"察色按脈，先別陰陽"，怎么就只有益氣養陰，活血化瘀呢？這個與"
對病欲愈，執方欲加"有什么區別？這可是下工之所為啊。所以，我們一定要設法避免這
樣的方法，走另外一條路。

2.上工層次

這一條路就是"臨證察機，使藥要和"。這個"機"是什么呢？這個"機"就是病機。臨
證的時候，首先是要察明病機，然后再根據這個病機來處方，使方藥與病機相契合，這
樣一個看病的路子就是上工的路子。"臨證察機，使藥要和者，似迂而反捷"，這樣的方
法迂不迂呀？確實好像有點迂。病人來了，還要察什么機。心梗的病人一來我就用益氣
養陰、活血化瘀的協定方，這個很快呀，還察什么機。但，最后的結果呢？恐怕你那個
益氣養陰、活血化瘀的結果趕不上。這就是"似迂而反捷"啊。見一個咽痛，你就清熱利
咽，玄參、麥冬、桔梗、甘草，行不行呢？這樣看起來快，看起來不"迂"，可實際的效
果怎么樣呢？相信大家都會有經歷。前些天看一個病人，咽喉痛、聲音嘶啞，要用筆來
代口，渾身沒力氣，開什么方呢？光有這些還開不出方。你要是急著開什么山豆根、牛
蒡子，你就成下工了，因為你"對病欲愈，執方欲加"嘛。你還要"臨證察機"，不要急著
用山豆根。當時，我為病人摸脈，發現兩尺浮緊，緊屬寒，浮是表，浮緊就是表寒，一
個典型的太陽傷寒證。太陽傷寒用什么方？用麻黃湯。再看看舌象，舌苔白膩，苔膩是
濕，所以病人渾身困倦乏力。于是我給她開了兩劑麻黃湯加蒼術。病人是晚上來診的，
診前已經輸過幾天抗生素，但絲毫未見效果。開藥以后，當晚煎服。第二天上午給我電
話，咽痛十去七八，聲音已經無礙，兩劑盡后，諸證釋然。大家想一想這個病例，明明
是咽喉腫痛，用壓舌板一看，咽部充血幾個"+"，扁桃體腫大，應該清熱，應該利咽，應
該消腫，可你為什么偏偏不用這些，反而去"火上加油"呢？就是因為這個舌脈顯示出病
機是表寒，所以，要用溫散表寒的麻黃湯。溫散藥一下去，寒解了，咽喉果然就不痛。
這就是"臨證察機，使藥要和"。臨床診病就是這么一個過程。古人講"必伏其所主而先其
所因"，就是這個意思。前段時間還看過一個女學生，也是咽喉腫痛。她的咽喉腫痛到什
么程度呢？三天兩頭要去吊針，要去打青霉素。人家油炸東西，她從那兒經過，咽喉就
要腫痛，就要化膿，更別說吃了。現在好啦，不但聞到沒問題，吃下去也沒問題了。咽
喉腫痛只是一個癥狀，不是診斷，沒有理由就去用山豆根，就去用桔梗。你要獲得一個
診斷，你的治療是對診斷負責，而不是對病人說的某個癥狀負責。炎癥好像兩個火，如
果真的有火，那就應該清，用玄麥甘桔肯定好。火的表現是很明確的，你打開火看一看，
明明顯顯的，看得見是紅的，摸起來燙手。人身的火證也是這樣，它有它的指征。而我
看的這位學生，臉色青青的，唇淡、舌也淡，手冰冷，脈沉細。哪有一點火熱的征象？
根據這個舌脈，根據這個四診的材料，這個人根本不可能有火。可是你看看前面醫生開
的，全是牛黃解毒、玄麥甘桔，都在清熱利咽。看過這個病人，你就會明白，中醫為什
么沒有療效？這個病人我始終都在用扶陽的方法，開始用歸芪建中湯，后來用附子理中
湯。現在，不但咽喉不腫痛，體質也得到全面的改善。這個例子再一次告訴我們上工與
下工的路子，它的區別在哪里。"臨證察機"這個路子看起來迂回了，走了彎路，可是最
后的結果卻快捷得多，這正是"賢者之所得，愚者之所失也"。直接清熱利咽，或者查查
藥典，看哪味藥治咽痛，哪味藥有抗菌消炎作用，這樣看起來似乎直接一些，快一些，
可實際呢？她按照這個路子搞了幾年都沒有搞好，從中學一直到大學還在吊針，還在吃
牛黃解毒。而在這里僅僅服藥一個月，什么都解決了，至少基本解決了，哪一個更快呢？
所以，這是"賢者之所得，愚者之所失"。賢者之所以成為賢者，就是他按照這個方法去
做了；而愚者之所以成為愚者，是因為他沒有按照這個方法去做，是因為他失去了"臨證
察機"這個竅訣。我想大家從現在開始就應該希望做個賢者，不要做個愚者。而做個賢者
的辦法就是"臨證察機"。今后對每一個病人都要臨證察機，開始察不對這沒關系，但，
一定要履行這個手續，一定要朝著這個方向走。開始的準確性比較小，也許只有百分之
十，但，慢慢地就會增加到百分之二十、三十，到了八十、九十，十愈八九了，我們就
成了上工。大家應該具備這個信心，方法對了，只是時間問題。




lovedday 2007-08-24 20:48 發表評論

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總結

以上是生活随笔為你收集整理的第四章 治病法要（1）的全部內容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問題。

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