摘要：目的 探討ⅠB2期和ⅡA2期子宮頸腺癌及腺鱗癌患者新輔助化療后手術(shù)治療的近期療效、生存狀況并分析其預(yù)后影響因素。方法 回顧性分析2010年1月至2017年12月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院和北京市通州區(qū)婦幼保健院接受新輔助化療后行根治性子宮切除術(shù)治療的ⅠB2和ⅡA2期子宮頸腺癌和腺鱗癌患者的臨床資料，共48例。評(píng)價(jià)新輔助化療的近期療效，分析5年無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)及總生存率(OS)，并分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果 (1)新輔助化療的有效率(完全緩解+部分緩解)(CR+PR)為66.7%(32/48)；無(wú)效率(疾病穩(wěn)定+疾病進(jìn)展)(SD+PD)為33.3%(16/48)。(2)患者5年P(guān)FS及總生存率(OS)分別為74.2%和78.3%。其中新輔助化療有效組與無(wú)效組5年P(guān)FS分別是86.8%和49.2%(P=0.005)，有效組和無(wú)效組的5年OS分別86.7%和61.9%(P=0.03)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新輔助化療有效組與無(wú)效組子宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度≥1/2發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)術(shù)后盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)(LVSI)、子宮頸深部間質(zhì)受侵是影響ⅠB2、ⅡA2期的子宮頸腺癌和腺鱗癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 ⅠB2和ⅡA2期子宮頸腺癌和腺鱗癌采用新輔助化療后手術(shù)的治療方法，治療有效者長(zhǎng)期生存率高。新輔助化療前腫瘤最大徑線≥5cm、腫瘤最大徑線≥4cm、術(shù)后子宮頸深部間質(zhì)浸潤(rùn)、盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性、LVSI等危險(xiǎn)因素的患者預(yù)后較差。
　　關(guān)鍵詞：子宮頸腺癌 子宮頸腺鱗癌 新輔助化療 根治性子宮切除術(shù)

子宮頸腺癌和腺鱗癌為不良病理類型，預(yù)后較鱗癌差。現(xiàn)階段，其主要的治療方案包括：同步放化療（CCRT）；新輔助化療后手術(shù)（NACT-RS）和術(shù)后輔助放療；直接行子宮頸癌根治性手術(shù)和術(shù)后輔助放療的3種治療方案[1]。但是目前對(duì)新輔助化療后手術(shù)治療局部晚期子宮頸腺癌研究較少，其療效尚需要觀察，因此，本研究對(duì)ⅠB2 FIGO(2009）臨床分期和ⅡA2期腺癌和腺鱗癌患者行新輔助化療加手術(shù)治療的近期療效及生存情況進(jìn)行分析，從而為其選擇理想的治療方法提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料
　　回顧性分析2010年1月至2017年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科和北京市通州區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的新輔助化療后手術(shù)治療的子宮頸腺癌和腺鱗癌患者，并完成長(zhǎng)期隨訪患者的臨床病例資料共計(jì)48例。根據(jù)患者臨床資料采用FIGO(2009）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。患者年齡27～66(44.96±8.37）歲，中位年齡44歲。所有患者治療前均完成子宮頸活檢或子宮頸錐切手術(shù)，其病理證實(shí)為子宮頸腺癌和腺鱗癌，其中腺癌36例、腺鱗癌12例；臨床分期ⅠB2期26例、ⅡA2期22例。
　　1.2 治療方案
　　(1）新輔助化療（NACT）方案：以鉑類為基礎(chǔ)的方案，其中PT方案（紫杉醇加順鉑，41例）、TC方案（紫杉醇加卡鉑，4例）和多西他賽加順鉑（3例）；給藥途徑：靜脈輸注（30例）和動(dòng)脈介入輸注（18例）；療程：1個(gè)療程（2例）、2個(gè)療程（37例）和3個(gè)療程（9例）。（2）手術(shù)方案：新輔助化療后，復(fù)查影像學(xué)資料后，行Piver-RutledgeⅢ型根治性子宮切除術(shù)±雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)為新輔助化療最后療程結(jié)束后2～3周。（3）術(shù)后輔助治療：根據(jù)術(shù)后病理出現(xiàn)的高危因素及中危因素，補(bǔ)充單純放療或同步放化療。
　　1.3 近期療效評(píng)價(jià)
　　按照2009年《實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》1.1版[2]，評(píng)估近期療效：腫瘤縮小率=化療前后腫瘤最大徑線縮小量/化療前腫瘤最大徑線×100%。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD）。近期療效“有效”定義為CR+PR，有效率為（CR+PR）/總病例數(shù)；近期療效“無(wú)效”定義為SD+PD，無(wú)效率為（SD+PD）/總病例數(shù)。
　　1.4 隨訪
　　治療后均定期隨訪，隨訪截止日期為2019年12月。患者術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，3～5年內(nèi)每半年復(fù)查1次，第6年開(kāi)始每年復(fù)查1次。生存時(shí)間為患者開(kāi)始治療到失訪、死亡或者隨訪截止時(shí)間。本研究共計(jì)失訪1例，失訪率2.1%，失訪者自失訪之日按截尾數(shù)據(jù)處理。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2 結(jié)果
　　2.1 新輔助化療的近期療效
　　2.1.1 新輔助化療近期療效
　　48例局部晚期子宮頸腺癌和腺鱗癌患者，化療有效組32例（其中CR 5例、PR 27例），總體有效率66.7%；化療無(wú)效組16例（均為SD，無(wú)PD），無(wú)效率33.3%。
　　2.1.2 新輔助化療近期療效的相關(guān)因素
　　選擇年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、FIGO(2009）臨床分期、病理類型、組織分化程度、腫瘤最大徑線、給藥途徑等7個(gè)因素分析與新輔助化療療效相關(guān)性。結(jié)果顯示：NACT療效與病理類型及化療前腫瘤最大徑線相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。
　　表1 NACT有效組與無(wú)效組一般臨床資料情況[例（%）]
　　
　　2.1.3 有效組和無(wú)效組術(shù)后病理參數(shù)比較
　　兩組患者術(shù)后子宮頸深部間質(zhì)浸潤(rùn)發(fā)生率分別為37.5%(12/32）和93.8%(15/16），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。新輔助化療有效組淋巴結(jié)陽(yáng)性發(fā)生率低于無(wú)效組，分別為15.6%和37.5%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。
　　表2 兩組行NACT-RS治療術(shù)后的病理參數(shù)比較[例（%）]
　　
　　2.2 NACT-RS治療的生存情況
　　2.2.1 5年生存情況
　　48例ⅠB2和ⅡA2期腺癌和腺鱗癌患者5年OS為78.3%,5年的PFS為74.2%。
　　2.2.2 新輔助化療的生存情況
　　新輔助化療有效組和無(wú)效組的5年OS分別86.7%和61.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.685,P=0.003）；有效組與無(wú)效組5年P(guān)FS分別是86.8%和49.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.908,P=0.005）。
　　2.3 預(yù)后影響因素分析
　　2.3.1 預(yù)后相關(guān)影響因素
　　本研究顯示：術(shù)后盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性、子宮頸深部間質(zhì)浸潤(rùn)、LVSI、新輔助化療有效、化療前后腫瘤最大徑線為本組治療方案腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；患者因腫瘤死亡的危險(xiǎn)因素為術(shù)后盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性、子宮頸深部間質(zhì)浸潤(rùn)及LVSI。見(jiàn)表3。
　　表3 ⅠB2和ⅡA2期腺癌和腺鱗癌行NACT-RS治療預(yù)后影響因素[n/N(%)]
　　
　　2.3.2 化療前腫瘤最大徑線<5cm與化療前腫瘤最大徑線≥5cm比較
　　兩組5年OS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.291,P=0.02）；兩組5年P(guān)FS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.417,P=0.000）。
　　2.3.3 術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較
　　盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性與陰性5年OS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.823,P=0.005);5年P(guān)FS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.939,P=0.000）。
　　2.4 NACT-RS治療的不良反應(yīng)
　　2.4.1 近期不良反應(yīng)
　　NACT相關(guān)胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制及肝腎毒性的發(fā)生率分別為32/48(66.7%）、6/48(12.5%）及8/48(16.7%），按WHO化療毒性副作用分級(jí)，均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。
　　2.4.2 術(shù)后補(bǔ)充治療情況及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)
　　術(shù)后46例患者補(bǔ)充放療±化療，補(bǔ)充放療出現(xiàn)的放射相關(guān)性直腸炎及膀胱炎的發(fā)生率為10/46(21.7%）和18/46(39.1%）。所有不良反應(yīng)患者均可耐受，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解，且均完成治療計(jì)劃。
　　3 討論
　　FIGO 2009年分期中的ⅠB2和ⅡA2期子宮頸癌是一組預(yù)后較差的子宮頸癌，病理類型為腺癌或腺鱗癌則預(yù)后更差。研究如何提高此類患者的預(yù)后是臨床亟須解決的問(wèn)題。20世紀(jì)80年代，為了提高患者的手術(shù)切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，提出局部晚期子宮頸癌新輔助化療的概念。近期研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于局部晚期子宮頸癌患者行NCAT較同步放化療能取得獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]。且研究表明：新輔助化療對(duì)局部晚期子宮頸癌的患者可提供手術(shù)機(jī)會(huì)，降低放療導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率，顯著提高患者的生活質(zhì)量，尤其對(duì)于年輕、性活躍期女性有益[4]。因此，本研究通過(guò)NACT-RS治療局部晚期子宮頸腺癌和腺鱗癌，評(píng)估其療效及影響療效的因素。
　　3.1 NACT的近期療效
　　Gong等[5]的研究顯示，NACT對(duì)于子宮頸鱗癌的有效率為89.54%，而本組病例有效率僅為66.7%，分析其原因多與腺癌或腺鱗癌對(duì)化療不如鱗癌敏感相關(guān)。林善群等[6]分析中國(guó)大陸34家醫(yī)院1064例局部晚期子宮頸癌患者采用4組不同方案的NACT近期療效的有效率為62.5%～71.4%，此研究中子宮頸癌未按病理類型分析有效率。Shimada等[7]探討了多西他賽+卡鉑的NACT-RS治療ⅠB2、ⅡA2和ⅡB期的非子宮頸鱗癌患者，其近期療效的有效率69%(32/52），與本文的結(jié)果一致。李桑等[8]對(duì)58例NACT-RS治療局部晚期子宮頸腺癌，近期療效中動(dòng)脈介入化療組和靜脈化療組的有效率分別為53.53%和43.33%，低于本研究組有效率，原因多與其N(xiāo)ACT僅為1～2個(gè)療程相關(guān)。另有文獻(xiàn)總結(jié)多項(xiàng)研究中采用NACT-RS治療局部晚期子宮頸腺癌，其N(xiāo)ACT的有效率67%～81.7%[9]，與本研究組中有效率相近。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)NACT的近期療效有效率與其給藥途徑無(wú)關(guān)。姜文軒等[10]對(duì)中國(guó)部分地區(qū)局部晚期子宮頸癌術(shù)前靜脈化療和動(dòng)脈化療對(duì)比研究中，比較采用兩種不同給藥途徑且2個(gè)療程以內(nèi)，NACT有效率與給藥途徑無(wú)關(guān)，與本文結(jié)論一致。
　　He等[11]對(duì)61例LACC患者使用紫杉醇+順鉑方案的NACT,PT方案近期療效評(píng)估能夠縮小腫瘤體積，并改善子宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度，與本研究中化療可降低術(shù)后子宮頸深部間質(zhì)浸潤(rùn)的發(fā)生率結(jié)論一致。同時(shí)鄒婷婷等[12]在對(duì)ⅠB2～ⅡB期202例局部晚期子宮頸癌NACT的近期療效分析發(fā)現(xiàn)，有效組術(shù)后子宮頸深部間質(zhì)浸潤(rùn)率明顯下降，亦與本研究結(jié)果相同。本研究中有效組的患者術(shù)后盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性率低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.2 NACT-RS治療ⅠB2和ⅡA2期子宮頸腺癌和腺鱗癌的生存情況
　　現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)研究主要針對(duì)NACT-RS治療局部晚期子宮頸癌，未區(qū)分腺癌和（或）腺鱗癌的病理類型。在子宮頸腺癌的研究中總結(jié)多篇關(guān)于NACT-RS治療ⅠB～ⅡB期子宮頸腺癌的生存情況，提出近期療效有效組的5年OS明顯延長(zhǎng)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]。本研究中近期療效有效組對(duì)遠(yuǎn)期生存有益，與上述多篇文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論相同，即NACT有效組5年總生存率更高，預(yù)后更好，可見(jiàn)NACT近期療效的判斷可預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)化療藥物的敏感度，從而對(duì)術(shù)后補(bǔ)充治療有指導(dǎo)意義。在意大利的一項(xiàng)多中心回顧性研究中，針對(duì)ⅠB2和ⅡB期子宮頸腺癌患者，采用NACT-RS治療方案的5年P(guān)FS和OS分別為77%和84%，與本研究結(jié)果大致一致，并提出采用NACT-RS治療方案對(duì)于局部晚期子宮頸腺癌患者有其可行性[13]。但一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和Meta分析研究發(fā)現(xiàn)：NACT-RS治療方案較同步放化療治療ⅠB2～ⅡB期子宮頸癌其副反應(yīng)較少，但對(duì)其生存無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，該研究中未按照子宮頸鱗癌和子宮頸腺癌單獨(dú)分析生存情況[14]。故對(duì)于局部晚期子宮頸腺癌的治療方案需要更大樣本量的進(jìn)一步前瞻性研究。
　　3.3 NACT-RS治療ⅠB2和ⅡA2期子宮頸腺癌和腺鱗癌的預(yù)后相關(guān)因素
　　術(shù)后盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性、LVSI、子宮頸深部間質(zhì)受侵均是影響ⅠB2、ⅡA2期的腺癌和腺鱗癌復(fù)發(fā)及死亡的危險(xiǎn)因素。對(duì)于治療前腫瘤最大徑線<5cm患者采用NACT-RS治療方法的5年OS及PFS明顯升高，其可選擇NACT-RS治療方法，提高患者遠(yuǎn)期生存率。術(shù)后盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性者生存情況差于盆腔淋巴結(jié)陰性者。
　　綜上所述，NACT-RS治療方案對(duì)ⅠB2期和ⅡA2期子宮頸腺癌和腺鱗癌療效肯定，尤其是近期療效有效組、化療前腫瘤最大徑線<5cm的患者長(zhǎng)期生存率更高。NACT的近期療效有效還可評(píng)估化療藥物對(duì)腫瘤的敏感度，為術(shù)后輔助治療方案的選擇提供依據(jù)。對(duì)于年輕女性的ⅠB2和ⅡA2期子宮頸腺癌和腺鱗癌選擇NACT-RS治療，較現(xiàn)階段指南推薦的同步放化療相比，可減少放療對(duì)卵巢及陰道功能的影響，提高患者的生活質(zhì)量。但本研究為回顧性研究，且病例數(shù)量較少，確切結(jié)論還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心、前瞻性研究來(lái)證實(shí)。

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　　全文：http://www.53179.net/a/guonei/480.html

總結(jié)

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