醫脈通導讀2016年11月，由法國專家制定的《急性冠脈綜合征后血脂管理的共識聲明》發表于Eur Heart J Acute Cardiovasc Care。該共識聲明改進了急性冠脈綜合征(ACS)后血脂管理的策略并制定了兩個流程，內容涉及ACS急性期他汀類藥物使用，依折麥布的應用，ACS期間LDL-C的檢測，家族性高膽固醇血癥(FH)的檢測以及降脂治療。兩個流程簡明扼要，涵蓋了臨床中的常見情況。

一、推薦的科學依據

本共識中建議的科學依據包括：文中提到的有效性證據和或ESC指南。

服用高強度他汀(如，阿托伐他汀≥40mg或瑞舒伐他汀≥20mg)通?？墒筁DL-C水平平均降低50％，中等強度他汀為35%，低強度他汀為30%。

由于存在較大的個體差異，估計他汀對LDL-C水平的影響存在不確定性。一些患者是“良好反應者”，LDL-C水平降低幅度超過50%；而其他患者反應較差，LDL-C水平降低幅度不足50%。

他汀類藥物劑量加倍，可使LDL-C水平額外降低6%；反之，劑量減半，LDL-C水平升高6%。

在沒有他汀的情況下理想LDL-C的估計可以使用反向計算來獲得，與引入他汀時相關的限制相同。

基于他汀類藥物生物等效性研究，換用其他他汀時可以預估其對LDL-C水平的影響。

在他汀的基礎上加用依折麥布預計可使LDL-C水平進一步降低20%。

IMPROVE-IT研究中，與LDL-C水平為70 mg/dL者相比LDL-C水平為55 mg/dL的患者臨床預后更好?；颊甙↙DL-C 50-125 mg/dL未服用他汀者，或LDL-C 50～125 mg/dL服用辛伐他汀40mg(或服用等效劑量的其他他汀)者。

不能耐受高強度他汀的患者可能能夠耐受較低強度的治療(減少劑量和/或換用其他他汀)。加用依折麥布通常耐受性良好。

他汀治療的耐受性需要進行確認，并推薦再次使用該類藥物。

缺乏依從性可能是由于不耐受，可以在啟動他汀治療的最初幾周內檢測到。

更低LDL-C水平(＜40 mg/dL)的療效和安全性被廣泛的假設，但沒有被明確驗證。

在未接受他汀治療的情況下LDL-C水平超過190 mg/dL，患者有FH的可能性很高；如果接受他汀治療，FH高概率的LDL-C閾值是130 mg/dL。在確診FH的患者中，如果服用高強度他汀和依折麥布后LDL-C水平仍高，可以考慮使用PCSK9抑制劑，可選用alirocumab或者evolucumab。

二、院內處方流程

?圖1 入院時的決策流程

圖1所示的院內處方流程考慮了各種臨床情況、既往的治療方案和LDL-C水平。入院時首先要看患者之前是否使用他汀類藥物。大約70%的患者未服用他汀，這種情況可以根據LDL-C水平來確定他汀強度。

入院時LDL-C ＜70 mg/dL的患者，強烈支持給予高強度他汀。然而，考慮到高強度他汀不耐受的風險較大且目前缺乏支持目標LDL-C ＜55 mg/dL的科學證據，可以考慮給予中等強度的他汀。

入院時LDL-C ＜100 mg/dL的患者，高強度他汀可能足以達到目標LDL-C ＜70 mg/dL而且可能接近55 mg/dL。

入院時LDL-C ＞100 mg/dL的患者，經治療LDL-C降至＜70 mg/dL的可能性很大；但降至＜55 mg/dL的可能性很小。這種情況對應IMPROVE-IT研究的條件，該研究的患者包括未接受他汀治療時LDL-C 50-125 mg/dL者，在他汀基礎上加用依折麥布10mg可使死亡、卒中和復發性心梗的風險降低6.4%。

入院時LDL-C >190 mg/dL且無任何LLT的患者，應積極探查是否存在FH。

入院時已經接受他汀治療的患者應遵循相同的原則來適當調整治療。

LDL-C＞55mg/dL的患者可考慮給予相同劑量的他汀聯合強化生活方式改變，或者增加他汀強度并加用依折麥布。治療期間LDL-C水平可能的變化能夠通過倍增劑量的“6％法則”來準確地估算。

已接受他汀治療但LDL-C仍＞130 mg/dL的患者應疑診FH。

三、4–8周時的處方流程

圖2 后續的的決策流程

圖2為出院后4-8周的決策流程，考慮了生物效力、耐受性、治療依從性。

對于隨訪時停用他汀的患者，需對不耐受和依從性進行特殊管理。對于不依從的患者，應解釋他汀的風險-獲益比，因為虛假信息是導致他汀依從性缺乏的常見原因。對于不耐受的患者，應采取仔細采集病史的策略，以確定癥狀是否與他汀作用一致。推薦停用他汀、再次啟用時換用較低強度他汀，若有必要使用半衰期長的藥物，一周給藥2-3次。在他汀不耐受的患者中，在等待其他非他汀類藥物(如PCSK9抑制劑)獲得審批的期間，使用依折麥布+低強度他汀或單用依折麥布可降低LDL-C。

對于服用低或中強度他汀的患者，若LDL-C is ＜55 mg/dL且無他汀不耐受情況，可以繼續維持治療；若LDL-C 55–70 mg/dL，可增加他汀劑量；若LDL-C＞70 mg/dL建議增加他汀強度并加用依折麥布。

對于服用高強度他汀聯合依折麥布的患者，若LDL-C＜40 mg/dL，可停用依折麥布以降低治療強度。

若接受最大耐受劑量他汀和依折麥布治療LDL-C仍未達標，可考慮在LLT基礎上加用PCSK9抑制劑。目前為止，還沒有關于ACS患者加用PCSK9抑制劑的明確LDL-C閾值。但最近的ESC/EAS共識聲明提出了正在進行的心血管終點試驗結果公布前考慮PCSK9抑制劑的標準。聲明指出，考慮到這些藥物通常可使LDL-C降低50%，建議接受最大耐受劑量他汀和依折麥布二級預防患者的閾值為LDL-C＞140 mg/dL(或，動脈粥樣硬化性心血管疾病快速進展的患者閾值為＞100 mg/dL)。該策略的實施可能取決于是否有PCSK9抑制劑可供使用以及該類藥物的報銷情況。

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總結

以上是生活随笔為你收集整理的acs流程图_两张流程图，搞定ACS后血脂管理的全部內容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問題。

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