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5:31分案例

老張每次誘發時喜歡吃止痛藥沒有引起特別的重視．

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有的患者覺得吃上藥以后更痛了，會誤以為這個藥是假藥．

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這個病早期不看的話，后續就要去看骨科了(痛風石)

痛風石發展到最后會導致骨頭的破壞．

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注釋:

概念	解釋
內源性	嘌呤代謝紊亂 使尿酸產生過多
外源性	尿酸排泄減少

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高尿酸是引起通風的根本原因

<柳葉刀>雜志最近的一篇文章提到50%的高尿酸血癥會發展為痛風，所以比例越來越高了．

以前稱為帝王病，

動物內臟、海鮮、豆制品、啤酒,運動減少、沒有喝足夠水，體型肥胖

痛風的疼痛程度堪比生育，是刺骨鉆心的痛

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我們能控制的只有20%

還有80%不一定是能通過飲食控制的．

通過腎臟和腸道這兩條途徑排泄出去．

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空腹的情況下，而且是正常的飲食情況下，去測尿酸，而且是兩個不同的日子，

空腹去測尿酸

dl是分升．

注意點:

①不能我今天大魚大肉，明天立馬就去測一個血尿酸．

一定是一個正常嘌呤飲食，不能刻意地只吃蔬菜．然后就去驗，沒高就是正常的．

②注意一定要兩次去測，一次測出來高不作數，因為尿酸在我們體內本來就很容易波動，高高低低．

一次高并不代表我們機體就出現了問題．需要定期地，過段時間再去復查一次，兩次才能診斷．

③不能是吃了東西去測，一定要在空腹的狀態下去測．

晚上10點以后不要喝水

晚上8點以后不要吃東西

第二天六七點去測一個尿酸

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為什么要定這個數值呢？這個數值是根據尿酸在血液里的溶解特點，超過這個濃度就會沉積在關節、臟器(例如心臟、腦、腎)造成損傷．

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以前對女性的標準是360umol/L,因為有雌激素的影響，所以她會偏低一些

但是絕經以后的女性和男性就沒有區別了．

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尿酸高了我們就要去看腎內科

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接下來講一講為什么腎臟很忙．

腎臟是集體排泄尿酸的主要臟器．

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每天產生750mg尿酸(言外之意是如果尿量排放不夠，會導致尿酸排放不夠)

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有些人腸功能不好，也會引起高尿酸的問題(我理解就是不要憋大便)

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大部分人尿酸高的原因是和腎臟的排泄能力有關．

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尿酸刺激老鼠腎小管上皮細胞，會發現轉運蛋白明顯表達增高

也就是說，一旦刺激它，腎小管細胞就會把更多的尿酸給重吸收進來．

這里的核心是納鉀ATP酶，細胞活動最紅要的能量中心

在尿酸刺激下，這些納鉀ATP酶高度代償活化，會導致腎臟早期努力工作，但是幾周后腎臟處理能力下降(罷工、過勞死)．

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腎臟有很多轉移尿酸的蛋白，尿酸多腎臟會干不動，

現在認為可能是因為攝入太多導致不停地刺激腎臟，導致腎臟疲勞工作干不動了．

兩者（這里肖醫生指的是：飲食攝入過度＋腎臟疲勞工作時間過長、排泄減少）共同導致尿酸越來越厲害

尿酸生成過多只占到了10%

我們再怎么控制飲食，我們能控制的實際上只有60μmol/L左右

但是如果超過了480μmol/L,是沒辦法通過飲食控制尿酸的，最根本的原因還是我們的腎臟排泄減少．

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正常飲食，如果一天排泄超過800mg以上，攝入太多，生成太多．

如果排泄少于400mg,腎臟拍尿酸能力不夠

臨床上的檢查(24小時尿留起來)

總尿量和樣本，看看樣本里面尿酸的濃度，計算一天排出來的尿酸．

根據這個值就可以計算是哪種類型．

知道了自己是那種類型可以幫助自己更好地飲食或者藥物上來控制

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生成過多就要從生成過多和飲食過多的因素來控制．

排泄過少就要促進腎臟排泄．

上面就是關于腎臟的第二個要點所在．

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分類型之后，也是為了方便我們治療．

治療也是依賴于我們尿酸的排泄．

市面上降尿酸的藥物，主要分成兩大類藥物，

如果是生成多，我們就減少尿酸的生成．

無論是生成多還是排泄少，我給你生成多控制了，你腎臟自然就影響小了．

藥物名稱	副作用
別嘌醇	主要是影響到肝臟 ? ? 現在用的少了，和亞洲人基因有關，是因為用了之后會引起剝脫性皮炎 ? 當下面兩種藥店都不能用的時候，只能用這種的時候會建議病人去做一個基因檢測，看看有沒有別嘌醇容易過敏的基因突變． 如果沒有，相對來說比較安全，就可以用它． ? 別嘌醇要根據腎臟功能減量使用． ?
非布司他(用得最多)	心血管疾病、高脂血癥 ? 或者是肥胖、高血壓、糖尿病這些有高心血管風險的病人，我們(用藥上)還是要謹慎 因為他一旦吃上，有些人可能會有心血管的不良事件． 我們在吃的時候要密切關注自己的心臟有沒有不舒服． 是不是有胸口痛啊心慌啊這樣的表現． ? 但是這個研究是國外做出來的，用的劑量比較大． ? 我們中國人用的劑量都相對比較小． 只有半量還是四分之一量，相對來說還是比較安全的． ? 但是我們引起重視，還是必要的． ? 這一類的作用的機制只有10%的生成減少．
苯溴馬隆(立加利仙)	大部分是在這一路，腎臟排泄不夠． 臨床上顧慮使用該藥會加重腎臟負擔 使用這個藥會有肝損(在國外已經不能用了) 國內由于和國外基因不同，目前沒有發現明顯的肝損 ? 需要密切檢測尿里面的酸堿度以及多去喝水，避免在多排尿酸的時候，在腎臟形成局部沉積、排不出去導致一個結石． (注釋:堿性越高越容易排出尿酸，但是超過pH=7容易結實) 尿酸是一個酸性的物質在堿性的情況下才容易溶解．

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隨著腎功能減退，腎臟排尿酸的能力也是越來越差的．

我們再去促進尿酸排泄，實際上也沒有辦法很好地發揮作用．

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有腎臟結石的病人，不能再用立加利仙去促進尿酸的排泄

腎小球過濾(圖中對應的是內生肌酐清除率)低于20ml/min

(備注:"因為腎小球濾過率，這個檢查是很難評估，所以臨床一般應用肌酐清除率來代替腎小球濾過率，這兩個指標誤差不是很大，臨床上基本上可以把它們等同"[1]，所以語音中，肖醫生指的是內生肌酐清除率，說的是腎小球通過率)

此時他已經沒有足夠的能力和空間再去促進它排泄了．

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此外，結實，多囊腎和海綿腎，他們也沒辦法很好地排尿酸，也要避免使用這一類的藥物

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我有個病人60歲左右，痛風，高尿酸600左右，我給他是吃了立加利仙，吃了以后回去，兩天以后小便解不出來

后來發現可能是腎臟局部排泄過多堵住腎小管導致的．

當然這個病人可能還會吃一些止痛藥，共同加重腎臟損傷．

所以，降尿酸的藥物的選擇并不簡單．

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前幾天門診來一個一個三十多歲的病人，用了丈人的立加利仙吃上了，吃了以后感覺越吃越痛，效果不好，就來我門診就診了．

結果我再給他一查，他已經有腎結石了．

所以這種腎結石的情況并不適合再吃立加利仙

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對于藥物的選擇，一定要好好地評估：

第一，有沒有腎結石這些排泄尿酸有問題的．

第二，要評估腎臟的功能，因為這些藥都是通過腎臟的功能調節來使用的，減量使用劑量．

第三，根據腎臟的排泄能力，選擇合適的藥物．

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很多藥物，腎內科醫生會幫大家仔細地評估．

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此外，在尿液的排泄中，尿液的酸堿度也是非常重要的．

要注意自己尿常規里面的酸堿度．

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高尿酸病人的尿酸是酸性的．所以從腎臟排泄后會更加加重尿里的酸堿度，很多高尿酸的的pH只有5.0所以

溶解尿酸的能力非常的差

但是尿酸也不能pH太高，在堿性環境下，容易形成堿性的結石，包括磷酸鹽的一些結石．包括一些磷酸鹽包囊在尿酸外的結石．

最佳pH是6.5左右

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海綿腎的意思是腎臟像海綿一樣有很多的小囊腫，小結石沉積在里面，就像一個個星星點點的這種海綿一樣的結構

正常人的腎臟應該有10*5cm左右

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尿酸高，腎臟忙，除了關節受傷，腎臟也很受傷．

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尿酸引起的腎臟損傷并不會有明顯的表現

腎臟有時候就是覺得，我有點酸，我有點乏力，

或者是排尿有點尿頻

或者是小便里面看到有點泡泡

或者有沉淀物出來

有時候可能不一定會引起我們的重視．

不到最后一刻，可能并不會覺得腎臟出問題了．

但是這個時候是沉默的殺手．

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那么尿酸高為什么會導致腎臟損傷呢？

尿酸高會合并一些其他的疾病，包括高脂血癥 、高血壓、糖尿病

這些也會導致腎臟損傷．

不要在痛風痛的時候只吃止痛藥，但是不痛了就不吃任何的降尿酸藥,導致止痛藥也會導致腎臟的損傷．

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下面是上海做過的一個研究(CKD：慢性腎病)

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不同的結石有不同的處理辦法．(然后提到我排尿不夠，恩)

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下面這個圖第二次被提到

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肖醫生提到：高尿酸會引起胰島素抵抗

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尿酸越高，高血壓的風險也是越來越大．

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尿酸異常，鈉和糖的排泄也會受到影響．

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四高:

高血壓，高血糖，高血脂，高尿酸

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此外還有止痛藥，止痛藥可能造成鎮痛劑腎病

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NAG:氨基葡萄糖苷酶

RBP:視黃醇結合蛋白(RBP)

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肖醫生提到:

泌尿劑是引起高尿酸的一個很重要的原因

泌尿劑會引起尿酸排泄障礙．

此外還要檢查脂肪肝，腎臟結實和關節的尿酸沉積．

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關節沒有疼痛可能是亞臨床痛風，一定要早做檢查

每天飲水要使尿量達到2500ml

現在市面上很多蘇打水含有很多甜度、糖分．盡量買不含糖分的蘇打水，或者檸檬水也可以．

推薦小程序：高尿酸飲食大全

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胰島素抵抗(見于體重BMI過高的、合并高血壓、合并糖尿病)會導致腎臟排泄能力受限．

要多做運動．

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肖醫生提到，果汁也不健康，不推薦．

為了避免高脂血癥，我們建議服用脫脂牛奶．

咖啡也可以促進尿酸排泄，但是茶是沒有作用的．

水果中，櫻桃可以幫助尿酸排泄．

大量的喝水是根本也是本身就可以促進尿酸排泄的．

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生成的尿酸占據的高尿酸血癥只占了10%,

更多的還是要通過改善腎臟的排泄能力

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越低越容易促進結石的溶解．

尿酸不要降低到180μmol以下，現在聰明人士才會得高尿酸，尿酸能促進腦代謝，尿酸太低會導致老年癡呆．

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下面ppt中的書籍是:

書名	作者
健康生活完全指南　痛風與高尿酸血癥	葉志斌
腎病問題	盛蔚文，肖婧，葉志斌
營養與膳食	孫建琴

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自家先生也是高尿酸，沒有痛風也沒給他吃藥．

十幾歲的小朋友果糖飲料當水喝，也是高尿酸．

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1:06:33為止，后面是聽眾提問

Reference:

[1]腎小球濾過率和肌酐清除率有區別嗎

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總結

以上是生活随笔為你收集整理的肖婧医生直播讲稿整理的全部內容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問題。

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