临床技能学
臨床技能學
理論考試（占 70%）
考題類型
1選擇題 共計 60題 ???合計 ?分
A1 ??題
B1 ??題
C1 ??題
X ???題
2問答題 ?3-4題 ???合計 30分
3糾錯題 ?2題 ?????合計 ??分
操作考試 (占 30%)
你們自行安排
各章節內容 按課件內容整理
第一節CPR
可能考的問答題：2010年新指南較2005年的不同點？或者CPR的操作流程。
1.更強調盡早的有效心臟按壓
有力和快速 ?不少于100次/分
胸骨下壓5cm ????胸廓回彈
壓/放時間相等 ????減少中斷時間
2.步驟由A ???B ???C變為C ???A ???B（非專業人士）
3刪除流程中的呼吸判斷（非專業人士）
4成人/兒童CPR按壓/通氣比為30:2 ???嬰兒15:2
5每次人工呼吸1秒鐘
見到胸部起伏 ????500ml~600ml ??避免過度通氣
6僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫
電除顫后立即CPR ??連續做5組 ??約2分鐘
2分鐘后再次判斷心律
7認可1～8歲兒童使用體外自動除顫儀（AED）
8有條件的，1歲以下幼兒也可應用AED
禁忌證
1.胸壁開放性損傷 ??2.肋骨骨折
3.胸廓畸形 ????????4.心包填塞
可選擇不施救者
疾病終末期患者（心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者及晚期癌癥患者）
搶救時機：
心跳停止4分鐘內實施心肺復蘇，8分鐘內獲得進一步醫治，救愈率45%或更高
超過6分鐘者，大腦發生不可逆損害，復蘇存活可能性微小
CPR流程
1 判斷意識 ?拍打患者兩肩并在其耳邊大聲呼喊：你好，能聽到我說話嗎？
通知助手打120，拿AED
2 體位擺放
仰臥位
地面或硬床板上
整體翻轉，頭、頸身體同軸轉動
無意識，有循環體征：側臥位
3心跳驟停判斷
暴露上身，檢查胸廓起伏 10s
檢查脈搏或心跳---頸動脈博動 10s
4胸外按壓兩乳連線中點 ???胸骨中下1/3交界
快速有力：掌根 ??重疊 ??交叉 ??垂直
下陷5cm持續平穩100次/分
按壓呼吸比30:2
答題要點：按壓部位、按壓姿勢、按壓深度、按壓頻率、按壓方式、按壓呼吸比
5開放氣道2次呼吸
頭偏向一側
手指或吸引清除口腔內異物
壓頭抬頦開放氣道---下頜、耳廓的聯線與地面垂直
托頜法 （頭頸部外傷）
解除昏迷病人舌后墜---阻塞上呼吸道
確保人工呼吸、人工循環有效
6人工呼吸
球囊━面罩輔助通氣pocket mask ?Ｅ－Ｃ手法
頻率10-12次/min
成人吹氣量500-600ml
有氧—球囊擠壓1/3無氧—球囊擠壓1/2擠壓時間1秒
口對口呼氣：捏鼻 ?包口 ?氣勻（1秒）上抬 ?松手
7獲得AED
8檢查患者心臟節律是否為可除顫心律 ??除顫時機---室顫\無脈性室速
9電擊除顫---僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫
10電除顫后立即CPR，連續做5組，約2分鐘 。2分鐘后再次判斷心律
BLS成功標志—自主循環恢復
第二階段——第二個ABCD ??（ 高級生命支持，ACLS）專業人員普及
A：氣管插管 ??????????B：正壓通氣
C：心律血壓藥物 ??????D：鑒別診斷
A：氣管內插管：（時機）
可靠、吸痰、給藥、省人力
B：確認氣管位置、固定，正壓通氣8~10次/分
C：繼續胸外心臟按壓、建立靜脈通道、心電監護、心律/脈搏/血壓的判斷、藥物的應用
腎上腺素1mg靜注，每3~5分鐘重復一次仍是首選，不推薦大劑量使用腎上腺素
血管加壓素作為CPR一線藥物，對難治性室顫比腎上腺素效果好
40U的血管加壓素+1mg腎上腺素，優于1mg腎上腺素效果（早，替代第一劑或第二劑腎上腺素）
胺碘酮---首選抗心律失常藥（房性、室性）首劑300mg。
D：可逆性病因的鑒別診斷
第三階段（延續生命支持,腦保護）---復蘇后的處理與評估，進一步病因的治療
心臟功能監護
呼吸功能監護
酸堿及水電平衡
腎功能不全的防治
腦復蘇
第二節 四大穿刺
可能考的問答題各項穿刺技術的流程
操作步驟：體位、定位、消毒、局麻、進針、術后處理
課上老師強調各項操作的體位，定位，進針，適應癥，禁忌癥
以腰椎穿刺為例整理
適應癥：
1.中樞神經系統疾病的診斷和鑒別診斷。
2.測定腦脊液壓力；了解蛛網膜下腔是否有阻塞。
3.注入造影劑或空氣，進行脊髓腔造影或腦室造影。
4.鞘內注射抗生素、抗癌藥等。
5.腰椎麻醉。
6.某些腦膜炎、腦炎、正壓性腦積水和蛛網膜下腔出血時，可放取適量腦脊液以降低顱內壓和改善臨床癥狀。
禁忌癥：
1.有嚴重顱內壓增高或已出現腦疝跡象者、懷疑后顱窩腫瘤者。 。
2.穿刺部位局部皮膚、皮下組織或脊柱有化膿性感染或脊椎結核時。
3.血液系統疾病、應用肝素等藥物導致出血傾向及血小板<50×109/L 者
4.頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期。
5.開放性顱腦損傷術前。
? 6.脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態者。
? 7.病情危重者，如休克、衰竭或瀕危病人。
? 8.躁動不安、難以合作，以及嚴重脊柱畸形者。
術前準備:
? 1.操作室消毒。
? 2.核對病人姓名，查閱病歷、頭顱CT片及相關輔助檢查資料。
? 3.完成必要的醫療談話、簽字程序。
? 4.術者、助手洗手。
? 5.做好病人思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作。穿刺前囑其排空大小便。
? 6.血壓、脈搏、檢查神經系統體征。
? 7.助手準備好腰椎穿刺包、5ml注射器、10ml注射器、無菌手套、消毒用品、膠布、2％利多卡因、鞘腔內注射所需藥品、無菌試管數只(留送常規、生化、細菌等)、無菌測壓管（Queckenstedt管）。
?8.戴好帽子、口罩。
?9.引導病人進入操作室。
體位：囑患者以左側臥于硬板床上，背部與床面垂直并靠近床沿，頭向前胸屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；
或由助手立于術者對面，用一手挽住患者頭部，另一手挽住其雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。
定位：以兩髂后上棘連線與后正中線的交匯處為穿刺點，一般取第3～4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。
消毒、鋪巾
1.用碘伏或安爾碘在穿刺部位常規消毒皮膚2-3遍，自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，且第二遍范圍小于第一遍。
2.助手協助或術者本人打開腰穿包。術者戴無菌手套，鋪無菌孔巾。檢查腰椎穿刺包物品是否齊全。
局部麻醉
自皮膚至椎棘韌帶以2％利多卡因作局部逐層麻醉。麻醉皮膚應有皮丘，注藥前應回抽，觀察無血液、腦脊液后，方可推注麻醉藥。
進針：術者以左手食指、中指固定穿刺部位皮膚，以右手食指、中指和大拇指固定20號穿刺針(小兒用21-22號)，從椎間隙，呈垂直或針尖斜面稍斜向頭側方向，緩慢刺入。進針過程中針尖遇到骨質時，應將針退至皮下待糾正角度后再進行穿刺。成人進針約4-6cm (小兒約2-4cm)時，即可穿破硬脊膜而達蛛膜網下腔，此時，感到阻力突然消失，有落空感。然后將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，見無色透明液體流出表明穿刺成功。
測壓
在放液前先接上測壓管測量壓力。囑患者或由助手幫助將患者雙下肢緩慢伸直放松。正常側臥位腦脊液壓力為80-180mmH20或40-50滴／min。此為初壓。
觀測初壓時應注意腦脊液液面有無呼吸性搏動（隨呼吸產生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱的液面搏動)和脈搏性搏動（隨脈搏產生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏動）。前者消失時，提示椎管內有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。
放液
撤去測壓管，用無菌試管收集腦脊液2-5ml送化驗檢查。
根據需要做相應化驗。一般將腦脊液分別收集于三個無菌試管中。第一管做細菌培養，第二管做化學分析和免疫學檢查，第三管做一般性狀和顯微鏡檢查。
顱內壓增高時放液速度宜慢且不宜過多，2-3ml即可。
留取腦脊液后再接測壓管測壓，此為終壓。
術后處理：
1.終壓測定完畢，放入針芯，再一并拔出穿刺針。穿刺點用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數分鐘，用膠布固定。
2.操作過程中需反復詢問患者有無不適，觀察患者反應。穿刺術后需向患者交待去枕平臥4-6小時，并囑其多飲水以免引起頭痛等不良反應，且避免打濕敷料，如有不適及時通知醫師。
3.如無異常情況，送病人回病房。
4.整理穿刺包，清潔臺面，清洗器械，一次性用物分門別類放于不同的污物桶內。
5.穿刺物及時標記、送檢、處理。
6.及時書寫穿刺記錄。
注意事項：
1.嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。
2.嚴格執行無菌操作，以免發生感染。
3.穿刺針進入椎間隙后，如遇到阻力不可強行進針，需將針尖退至皮下，再調整進針方向重新進針。
4.腰穿失敗的主要原因通常是患者的體位沒有擺好，患者最好以左膝胸位側臥于硬板床上，以使椎間隙暴露充分。
5.流出含血腦脊液時，必須區分是因穿刺損傷出血還是腦脊液原本就含血（如蛛網膜下腔出血），可用連續三支試管收集腦脊液，蛛網膜下腔出血者前后各管血色均勻一致，穿刺損傷出血則各管顏色依次變淡。
6.懷疑顱內壓增高需行腰穿明確診斷者，應備20%甘露醇于床旁；術中一旦發現顱內壓增高者，應首先加壓靜滴甘露醇，降低顱內壓，再留取腦脊液標本進行相應檢查，以防誘發腦疝。
7.穿刺時患者如出現呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。
8.鞘內注藥時，應先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物，以注射器邊推藥邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，且注藥過程需緩慢，通常在10分鐘以上。
9.如要檢查穿刺針是否在脊髓蛛網膜下腔內，可采用壓腹試驗。
可了解針頭是否在椎管內，以及下胸段及腰骶部的脊髓蛛網膜下腔有無梗阻。
令助手用手掌或握拳深壓患者腹部，可見腦脊液壓力迅速上升；去除壓力后，壓力迅速下降。
說明穿刺針頭確實在椎管內。
如壓腹試驗時壓力不升或上升緩慢，謂之壓腹試驗陽性。說明下胸段以下蛛網膜下腔梗阻，或針頭不在椎管內。腰穿針和測壓管不通暢亦可呈陽性，須予注意。
10.如要檢查椎管內是否存在梗阻，可行壓頸試驗（奎肯試驗）。壓頸試驗前應先做壓腹試驗。
在測定初壓后，由助手先壓迫一側頸靜脈約10-15秒；然后再壓迫另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈；
正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高40mmH2O以上，解除壓迫后10～20秒迅速降至原來水平，示蛛網膜下腔通暢。稱為壓頸試驗陰性。
若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，提示蛛網膜下腔完全梗阻；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全梗阻。這兩種情況稱為壓頸試驗陽性。
如果壓迫一側頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對側正常上升，常提示該梗阻側的橫竇閉塞。
凡顱壓增高或懷疑后顱窩占位者，禁做此實驗，以免腦疝。
最嚴重的并發癥-腦疝
最常見的并發癥-腰穿后頭痛
最常見的風險-腰穿失敗
第三節神經系統查體
這個老師說按課件為主，我也是把課件復制過來。老師說不會很難。
1、一般情況
1、意識狀態：
覺醒程度：清醒-嗜睡-昏睡-昏迷（淺-中-深）
意識內容：
意識模糊：注意力減退，定向障礙，情感淡漠，思睡。對光、聲、痛有反應。
譫妄狀態：注意渙散，定向障礙，言語增多，伴覺醒-睡眠紊亂，有錯覺和幻覺，甚至有攻擊行為。病情呈波動性，夜間加重，白天減輕。
特殊類型：閉鎖綜合征？
植物狀態？
去大腦皮質狀態—手在上
去腦強直狀態——手在下
最小意識狀態：
(1)遵從簡單的指令
(2)不管正確性如何可以用姿勢或語言來回答是或否
(3)可被理解的語言
(4)有目的行為包括偶然出現的與環境刺激有關的動作和情緒反應而不是不自主動作
2、精神狀態器質性疾病與功能性疾病
主觀性證據：語言、思維、心境、邏輯、著裝…
客觀性證據：既往史、藥物、酒精、代謝、體味、體征…
3、高級神經功能
定向功能包括人物、時間和空間定向力
記憶功能
短期記憶
長期記憶
計算功能
判斷功能如“一斤棉花和一斤鐵，誰重”
注意力正數4位數（8792）…
倒數4位數（6521）…
執行功能失用癥（肢體運動失用、穿衣失用…）
感覺功能失認癥（視覺失認、聽覺失認…）
4、語言功能
1.語言表達
口語表達：注意患者語言的流利性、用詞準確性、語句的長短、速度和豐富程度
復述：重復醫生說的簡單詞句
命名：叫出常見物體的名字
2書寫
3語言理解
4聽：簡單指令、復雜指令（用你的左手摸你的右耳）
5閱讀
運動性失語癥—優勢半球額下回后部
感覺性失語癥---優勢半球顳上回后部
經皮質運動失語癥---優勢半球
Broca’ area的前部或上部
經皮質感覺失語癥---優勢半球
Wernicke’area的后部
命名性失語癥---優勢半球顳中回后部
5、頭頸部、脊柱及四肢
（1）頭顱部：視、觸、叩、聽
（2）面部及五官
（3）頸部
（4）脊柱
（5）四肢
二、顱神經
嗅神經
先詢問有無主觀感覺障礙。
囑患者閉目，閉塞一側鼻孔，用揮發性物質輪流置于受檢鼻孔，囑其說出嗅到的氣味。
禁用刺激性氣味（福爾馬林、酒精…），因為它可能刺激鼻孔內三叉神經痛覺纖維
除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經
障礙表現：減弱，消失，過敏，幻嗅
視神經
視力
視力表：遠（5m）、近（30cm）
數指
手動
光感
黑朦
視野：眼睛固定不動、正視前方時所能看到的空間范圍。鼻側60°
上方60°
顳側91°
下方74
手動法粗測
視野計檢查
眼底：視乳頭、動靜脈、視網膜、黃斑等
動眼，滑車，展神經
眼裂、眼球外觀：
眼裂對稱/上瞼下垂/眼球突陷/斜視？
眼球運動：受限/復視/眼震？
六方向、“H”或“米”形檢查
動眼神經：提上瞼肌、上下直肌、內直肌、下斜肌
內臟運動核：瞳孔括約肌、睫狀肌
滑車神經：上斜肌
展神經：外直肌
瞳孔及反射
瞳孔大小、形狀、位置及是否對稱
（E-W核支配瞳孔括約肌；頸上交感神經節支配瞳孔散大肌）
光線-視網膜-視神經-視交叉-視束-中腦頂蓋前區-雙側E-W核-動眼神經-睫狀神經節-節后纖維-瞳孔括約肌
直接、間接對光反射
調節、輻湊反射
三叉神經
面部感覺
周圍性：三支
核性：洋蔥皮樣
面部痛溫覺終止于三叉神經脊束核，面部中央區位于脊束核上部，面部周圍區位于脊束核下部。
咀嚼肌運動咀嚼與張口
反射
角膜反射
角膜-三叉神經眼支-三叉神經半月神經節-三叉神經感覺主核-面神經核-面神經-眼輪匝肌-出現閉眼反應
下頜反射
面神經
面肌運動
運動面部肌肉（如蹙額、皺眉、閉眼、示齒、微笑、吹哨、鼓腮等），觀察有無癱瘓及對稱。
雙側皮質腦干束-上部面肌
對側皮質腦干束-下部面肌
舌前2/3味覺---用手指、要漱口
副交感神經纖維---淚腺、舌下腺、頜下腺
反射---角膜反射Horner syndrome:病變側瞳孔縮小、眼球內陷、眼裂變小、面部少汗
位聽神經
（1）蝸神經
問診耳聾與耳鳴
聽力檢查
粗測法：雙耳對比、與正常人對比
電測聽
Rinne試驗：比較骨導（BC）與氣導（AC）。AC>BC
Weber試驗：音叉放額頂正中，比較雙側骨導。
（2）前庭神經
問診眩暈、嘔吐
觀察眼震、平衡障礙
前庭試驗
冷熱水
轉椅
舌咽、迷走神經（Ⅸ、Ⅹ）
運動
觀察懸雍垂和軟腭
聲音是否嘶啞、飲水是否嗆咳、吞咽是否困難
軟腭及咽后壁感覺
舌后1/3味覺
反射
咽反射
眼心反射：中指與食指壓眼球20-30s，脈搏減少10-12次/分。
頸動脈竇反射：中指與食指壓一側頸總動脈分叉處引起心率減慢
副神經（Ⅺ）
轉頸
聳肩
舌下神經（Ⅻ）——對側皮質腦干束支配
張口和伸舌
觀察伸舌偏斜、舌肌萎縮、肌束顫動
三、運動系統
1、肌容積
有無肌萎縮、假肥大及其分布范圍，注意雙側比較。
下運動神經元損害和肌肉疾病可見肌萎縮。
進行性肌營養不良可見肌肉假肥大。
2、肌張力
肌肉松弛狀態下做被動運動時檢查者所遇到的阻力。
肌張力減低：見于下運動神經元、小腦及肌原性病變；
肌張力增高：
錐體束病變：痙攣性肌張力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌張力增高明顯，開始做被動運動時阻力較大，然后迅速減小，稱折刀樣肌張力增高
錐體外系病變：強直性肌張力增高，即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動運動時向各個方向的阻力是均勻一致的，亦稱鉛管樣肌張力增高(不伴震顫)，如伴有震顫則出現規律而斷續的停頓，稱齒輪樣肌張力增高
3、肌力
囑患者抵抗阻力活動肌肉，檢查肌力
檢查時需雙側對比
肌力分級從0-5級
癱瘓呈肌群性分布時，以關節為中心檢查肌群的伸、屈、內收、外展、旋前、旋后等；
癱瘓呈節段性分布，需對相應的單塊肌肉分別檢查。
癱瘓不明顯時，行輕癱試驗
上肢平伸試驗
下肢輕癱試驗
Jackson征？
單癱---大腦
交叉癱---腦干
偏癱---內囊
截癱----脊髓
4、不自主運動
震顫：靜止性、動作性、姿勢性
肌強直
舞蹈樣動作
手足徐動
偏身投擲運動
扭轉痙攣
抽動穢語綜合征
5、共濟運動
觀察患者穿衣、寫字、取物、言語等
指鼻試驗
快復輪替試驗
跟膝脛試驗
反跳試驗
臥-起試驗
Romberg征
感覺性共濟失調，睜眼可調整，Romberg征陽性
小腦性共濟失調，睜閉眼均不穩
6、姿勢與步態
痙攣性偏癱步態：劃圈步態
痙攣性截癱步態：剪刀步態
慌張步態：
小腦性步態：闊基底步態
醉酒步態：可在窄基底面上行走短距離
感覺性共濟失調步態：
跨閾步態：
肌病步態：搖擺步態或鴨步
癔病步態：
四、感覺系統
1、淺感覺
痛覺---大頭針
觸覺---棉簽
溫度覺---冷熱水
2、深感覺
運動覺---手指輕夾手指或足趾兩側上下移動5°
位置覺---閉目擺姿勢，患者描述或對側模仿
振動覺---音叉放于骨隆起處
3、復合感覺
定位覺
兩點辨別覺
圖形覺
實體覺
五、反射
1、淺反射
角膜反射：
腹壁反射：上T7-8，中T9-10，下T11-12
提睪反射：L1－2
肛門反射：S4－5
跖反射：S1－2
淺反射減弱或消失見于：
中樞性或周圍性癱瘓
昏迷、麻醉、深睡
一歲以內嬰兒
2、深反射
肱二頭肌反射：肌皮神經，C5－6
肱三頭肌反射：橈神經，C6－7
橈骨膜反射：橈神經，C5－6
膝反射、陣攣：股神經，L2－4
踝反射、陣攣：脛神經，S1－2
Hoffmann征：正中神經，C7－T1
Rossolimo征：正中神經，C7－T1
陣攣
①髕陣攣（knee clonus）
②踝陣攣（ankle clonus）
深反射異常的意義：
增強
錐體束損害（常伴反射區擴大）
某些神經肌肉興奮性增高的疾病（神經癥、甲亢、手足搐搦癥、破傷風等）
減弱或消失
周圍性癱瘓
肌肉疾病（如周期性麻痹、重癥肌無力）
神經性休克
深昏迷、深睡、深麻醉、大量鎮靜藥
某些健康人
3、病理反射
Babinski征
Babinski等位征
Charddock
Oppenheim
Schaeffer
Gordon
Gonda
雙劃征
皮質腦干病理反射
1、掌頦反射
2、下頜反射
3、弩嘴反射
額葉釋放反射：額葉運動通路受累的表現
1、強握反射
2、吸吮反射
Lasegue征（直腿抬高試驗）
被檢者仰臥，雙下肢伸直。檢杳者將被檢者伸直的下肢在髖關節處屈曲，正常人下肢可抬高70°以上，如不到30°即出現由上而下的疼痛即為陽性。
見于神經根受刺激的情況，如坐骨神經痛、椎間盤突出或腰骶神經根炎等。
六、腦膜刺激征
屈頸試驗
Kernig征
Brudzinski征
七、自主神經系統
1、一般觀察
皮、色澤、質地
毛發與指甲
汗
2、內臟及括約肌
胃腸功能、排尿、排便情況
性功能
3、自主神經反射
豎毛試驗
皮膚劃紋試驗
臥立位試驗
發汗試驗
眼球位置：
自發性眼球游動：提示腦干功能好；
一側偏斜：大腦或橋腦；
注視鼻尖：丘腦病變、腦積水、廣泛中腦損害、代謝性障礙；
不對稱：III，IV顱神經損害
第四節基礎護理選擇8-9題
課上老師強調重點是導尿術與胃插管術
導尿術：
去年考的大題：導尿術術前準備？
1.器械準備：導尿包、持物鉗、無菌引流袋、膠布、1/1000新潔爾滅溶液、無菌試管、膠布單、棉片、便盆；若為行下尿路特殊治療或檢查時，還應做好相應的器械、藥品準備；
2.醫患溝通：向患者或其家屬解釋進行此項操作的必要性、可能發生的意外、操作過程中需要配合的注意事項，請患者或其家屬簽署操作知情同意書。
留置導尿術適應證?
①尿潴留或膀胱減壓。
②留置導尿或觀察每小時尿量變化。
③盆腔器官手術前準備。
男性患者（1)患者體位及沖洗清潔
①模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。
②用肥皂液清洗患者陰莖及會陰部。
③翻開包皮清洗。
(2)戴無菌手套。
(3)消毒、鋪巾
①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉擦拭數次消毒，再自龜頭向陰莖消毒。
②用消毒巾裹住陰莖僅需露出龜頭。
（4)插入導尿管
①施術者站于模擬人右側，先用無菌注射器檢查導尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度。
②手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導尿管慢慢插人尿道，導尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，男性約進入20至22厘米，松開止血鉗，尿液即可流出，再進入2厘米即可。
(5)留置導尿；
可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導尿管，先用無菌注射器檢查導尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成年人一般用14號導管，插入后經側管注氣約4-5ml，固定。女性患者
(1)患者體位及沖洗清潔；
①模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。
②用肥皂液清洗患者會陰部。
③翻開大陰唇清洗。
(2)戴無菌手套。
(3)消毒、鋪巾；
①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。
②鋪洞巾露出尿道口。
(4)插入導尿管；
①考生站于模擬人右側，先用無菌注射器檢查導尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開大陰唇暴露尿道口。
②右手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導尿管慢慢插入尿道，導尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，女性約進入4-6cm，松開止血鉗，尿液即可流出，再進入1厘米即可。
(5)留置導尿
可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導尿管，先用無菌注射器檢查導尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成年人一般用14號導管，插入后經側管注氣約4-5ml，固定。
胃插管術
如何檢查胃管已插入胃內?抽看聽
試抽胃液或向胃管內注入空氣，同時用聽診器于胃部聽診；或將胃管末端置于盛水碗內，觀察有無氣泡逸出。
步驟：
（1）戴無菌手套。
?(2)放置胃管時模擬人體位正確；
模擬人半臥位或平臥位。
(3)放置胃管；
①清潔鼻孔、石蠟油潤滑導管，由一側鼻孔緩緩插入，胃管達咽喉部時，告之病人作吞咽動作逐步插入。
②當胃管插入45～55cm時，或插人長度約為患者前額發際到劍突的距離時，估計胃管進人胃內。
③在確定胃管巳插入胃內后．取50毫升針筒，吸取營養液，接胃管徐徐注入。
第五節輔助呼吸技術
記住一些參數什么的。
氧氣療法
氣管插管術
操作流程：
1,體位仰臥位，頭位墊高10厘米，使口，咽，喉三軸線接近重疊；
2，暴露聲門：右手拇指，示指
左手
3，麻醉
4，置入導管插入時導管尖端距門齒21-23厘米
5，確認導管位置聽診器5個位置
6，固定導管八字法
適應征：缺氧而發生的呼吸困難
通氣和換氣功能障礙
血流障礙
血紅蛋白異常
準備
了解病情：掌握缺氧類型、程度、氧療目的、給氧濃度、速度
器具：貯氧桶，氧氣流量表，濕化瓶，扳手，導氧管，鼻塞或鼻導管，棉簽，膠布，用氧記錄單
環境：四防：熱、震、火、油
體位，告知
鼻導管法
吹塵－裝表－接濕化瓶－接橡膠管－檢查是否漏氣－關小開關
核對解釋－備膠布－清潔鼻腔－連接鼻導管－調節流量－濕潤并檢查－測量插管長度－插管、固定－記錄觀察－交待注意事項－整理用物
核對解釋－先拔出鼻導管－關流量開關－關總開關－放出余氣后關流量開關－記錄－安置病人－整理用物
鼻塞法---適用于長時間給氧者
面罩法---適于高濃度吸氧者
氧流量3～4L/min
注意事項
密切觀察病情，更換導管
充分加溫、濕化---減輕肺水腫
防止高流量氧氣損傷
氧濃度％=21＋4×流量（L/ min）
常用氧療法的監測
FiO2的監測---FiO2是決定氧療效果的主要因素
全身狀況的監測---主要監測動脈血壓、心率、呼吸頻率、紫紺以及神志和精神狀況的變化。
動脈血氣（ABG）監測---ABG是目前評價氧療效果最為準確可靠的方法，ABG可提供PaO2、PaCO2、HCO3-、pH、SaO2等多種氧合及代謝參數，PaO2升高是反映氧療效果最直接指標。
經皮氧分壓測定(TcPO2)---TcPO2是通過直接測定從皮膚逸出的氧量來反映PaO2，TcPO2可大致反映PaO2的變化。
經皮血氧飽和度（SpO2）監測---SpO2是一種無創經皮連續監測動脈血氧飽和度的方法。當血氧飽和度在65％~100％之間時，SpO2與SaO2呈高度直線正相關。
簡易呼吸器
適應證：各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。
目的：維持和增加機體通氣量糾正威脅生命的低氧血癥
簡易呼吸器的使用pocket Mask氣管插管
指征
中樞性通氣不足
功能性或解剖性氣道梗阻
氣道保護性反射消失
過渡呼吸做功，導致呼吸肌疲勞和呼吸功能不全
需要高的吸氣峰壓和呼氣末正壓才能進行有效氣體交換
需要機械通氣支持
患者轉運途中可能發生上述任何一種情況
導管和插管深度
成人：7.5~10F，帶氣囊。
深度：導管尖端距門齒21～23cm
確認位置：
雙側呼吸運動一致
雙側呼吸音相等
腹部無呼吸音
監測呼氣末CO2水平
機械通氣
機械通氣的病理生理目的：
支持肺泡通氣
改善或維持動脈氧合
維持或增加肺容積
減少呼吸功
機械通氣的臨床目標：
糾正低氧血癥
糾正急性呼吸性酸中毒
緩解呼吸窘迫
防止或改善肺不張
防止或改善呼吸肌疲勞
保證鎮靜和肌松劑使用的安全性
減少全身和心肌氧耗
降低顱內壓
促進胸壁的穩定
機械通氣的指征：
呼吸衰竭一般治療方法無效者
呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分
呼吸節律異常或自主呼吸微弱或消失
呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙
嚴重肺水腫
PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；
PaCO2進行性升高，pH動態下降。
適應癥：
肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質性肺病、肺炎、肺栓塞等
中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致
嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力
心肺復蘇
禁忌癥：
自發性氣胸或縱隔氣腫未引流者
肺大皰
出血性休克而容量尚未不足者
大咯血或嚴重活動性肺結核者
第六節婦產科查體選擇題1-2題
課上老師強調重點為四歩觸診法、雙合診法、陰道窺器檢查
預產期推算：月-3/+9日-7
骶恥外徑左側臥位，左腿屈曲，右腿伸直-------骨盆外測量中最重要的徑線
胎背處聽心音120-160/s
第七節院前創傷急救
去年考的大題：骨折臨時固定注意事項？
1.開放性骨折：必須先止血，再包扎，最后固定；
2.下肢或脊柱骨折：應就地固定，盡量不要移動傷員；
3.四肢骨折：應先固定近端，后固定遠端；應露出指（趾）端，以便隨時觀察血液循環情況，如有蒼白、發紺、發冷、麻木等表現，應立即松開重新固定，以免造成肢體缺血、壞死；
4.夾板必須托扶整個傷肢，骨折上下兩端的關節均必須固定；
5.繃帶、三角巾切忌綁扎在骨折處；
6.固定器材不要與皮膚直接接觸，要用棉墊，衣物等柔軟物墊好，尤其是骨突部位及夾板兩端；
7.臨時固定只要求骨折大體復位，不必仔細追求完全復位；
8.固定要輕、穩妥、牢靠，避免骨折斷端刺傷血管、神經；松緊要適宜，避免過緊影響肢體血循環或過松達不到固定目的。
原則
先復蘇后固定--心搏呼吸驟停又有骨折時
先止血后包扎--大出血又有創口時
先重傷后輕傷--既有垂危者又有較輕的傷員時
先救治后運送--運送途中不停止搶救措施
先分類后救治--遇有成批傷員多人在場，分工合作
搬運與醫護的一致性--安全到達目的地、減少痛苦，減少死亡
通氣
開放氣道
壓額抬頦法
托下頜法
清除口腔內異物
氣道梗阻的處理：推壓上腹法、拍背法
止血
指壓止血法
止血帶止血法：上臂上1/3股部中下1/3(注意：1要阻斷動脈2要襯墊3要標記時間定時放止血帶)
加壓包扎止血法
填塞止血法
包扎繃帶三角巾
固定超過斷骨的上下關節
夾板固定法先止血包扎再固定
夾板置于外側或內外側各一
超關節固定
不要強行糾正難以糾正的畸形
先固定骨折兩側，再固定兩端
骨突部位加以襯墊
固定后檢查遠端血運
搬運
包扎固定后搬運
疑脊柱骨折者要防止軀干屈曲或扭曲
上單架后要進行固定
行進時頭在后足在前
第八節體格檢查
我們這邊是考操作的，有診斷的基礎應該沒什么問題。
第九節:心電圖判讀
他說會是些比較常見的心律失常的判讀。
Ps：這些都是課件和老師上課強調的內容，但是陳老師說考試不會很難，都是基礎的內容，請大家不要擔心。
總結
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