如何閱讀24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖?

醫(yī)學(xué)之聲

動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)可連續(xù)記錄24小時(shí)內(nèi)每一次心跳的心電圖形，含有大量有關(guān)心臟電活動(dòng)的信息。如何從中獲得對(duì)診斷疾病、評(píng)價(jià)病情有價(jià)值的信息嗎？一般來說，面對(duì)一份正規(guī)的24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電報(bào)告，應(yīng)從以下幾個(gè)方面來閱讀分析：

(1)心率

正常人24小時(shí)心率為59~87次/分。白天偏高，劇烈活動(dòng)可達(dá)180次/分。通常最高心率年齡增加而減低，老年人最高心率一般不超過130次/分，女性高于男性。夜間睡眠時(shí)偏低，約50次/分，甚至40次/分。可見的正常人竇性心率的變化范圍很大，睡眠時(shí)仍＞90次/分,應(yīng)視為異常,要考慮到是否患了甲狀腺功能亢進(jìn)癥等疾病;相反如持續(xù)減慢,平均心率＜60次/分，活動(dòng)后心掌上升不到90次/分，就要注意竇房結(jié)等傳導(dǎo)系統(tǒng)是否發(fā)生了病變。

(2)早搏

首先應(yīng)明確這樣的觀念：有早搏不一定有心臟病；各種類型的早搏都可發(fā)生于正常人。一組183例正常人的動(dòng)態(tài)心電由監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：室上性早搏、室性早搏的發(fā)生率分別為46.0%、28.4%。因此，24小時(shí)內(nèi)有少量的早搏(＜100次＝。一般來說，室上性早搏對(duì)心臟功能影響較小，也不會(huì)發(fā)展成致命的惡性心律失常，如沒有臨床癥狀可不予治療；如為室性早搏數(shù)量較多(＞720次)；或形態(tài)各異；或成對(duì)出現(xiàn)；或連發(fā)3次以上；或有R波落在T波上的現(xiàn)象，則應(yīng)引起注意。

(3)心律失常與臨床癥狀的關(guān)系

動(dòng)態(tài)心電圖可捕獲瞬時(shí)心電變化，對(duì)于判斷是否有心律失常、心律失常持續(xù)的時(shí)間，具有常規(guī)心電圖無法比擬的優(yōu)勢(shì)。正常成人中，室上性心律失常的檢出率為50%~70%，且隨年齡增加而增加，60歲以上老年人短陣室上速占20%，而室性心律失常的出現(xiàn)則往巴提示有嚴(yán)重的心臟疾患。觀察病人出現(xiàn)心悸、氣短、暈?zāi)z等不適時(shí)所描記的心電圖是否正常，可以明確上述癥狀是否心臟疾患引起。

4)心肌缺血及其規(guī)律

對(duì)冠心病病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)可了解心肌缺血發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)的時(shí)間、晝夜發(fā)作規(guī)律，對(duì)更好地認(rèn)識(shí)病情有很大幫助。如果心肌缺血多發(fā)生在白天活動(dòng)時(shí)，說明缺血是由于心臟需求增加造成的，采用降低心臟做功的藥物，如氨酰心安等可以收到好的效果；如心肌缺血多發(fā)生在夜間休息時(shí)，說明缺血是由于冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)冋?#xff0c;心臟血供減少所致，采用解除冠狀動(dòng)脈痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物，如合心爽則會(huì)更有效。
冠心病的檢查與診斷 應(yīng)用Holter檢測(cè)心肌缺血，尤其是無癥狀心肌缺血，具有重要的臨床意義。盡管以Holter作為檢測(cè)心肌缺血的可靠性已得到確認(rèn)，但在分析ST段改變時(shí)尤應(yīng)排除各種因素引起的干擾和偽差。另外，ST段尚可受多種因素影響，諸如藥物（洋地黃、奎尼丁、β受體阻滯劑等）、生理狀況（血電解質(zhì)紊亂、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)）、病理狀況（高血壓、心肌肥厚、預(yù)激綜合征）等假陽(yáng)性。
通過應(yīng)用Holter檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，無痛性心肌缺血（SMI）明顯高于有痛性心肌缺血，而無痛性心肌缺血發(fā)生次數(shù)多，患者容易發(fā)生心肌梗死。無痛性心肌缺血型ST段下移，可在心率加快時(shí)發(fā)生，也可在心動(dòng)過緩時(shí)發(fā)生。
大部分發(fā)作時(shí)在病人清醒時(shí)或輕微活動(dòng)后，發(fā)作次數(shù)明顯增加。原因是由于心率加快與冠脈舒縮的改變，以及活動(dòng)后體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，心肌耗氧量增加而引起。而心動(dòng)過緩時(shí)發(fā)生，則系由于迷走神經(jīng)張力過高，心跳減慢，心輸出量下降，交感神經(jīng)興奮降低，周圍血管擴(kuò)張，回心血量減低，血流緩慢，冠狀動(dòng)脈供血不足而引起。當(dāng)冠狀動(dòng)脈供氧不能滿足心肌需氧時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)。
影響心肌耗氧量的因素很多，其中心率、平均動(dòng)脈壓、心肌收縮力是三個(gè)重要因素。臨床上采用這三個(gè)數(shù)據(jù)乘積的概念表示“心絞痛閾”。通常情況下，平均動(dòng)脈壓和心肌收縮力兩個(gè)參數(shù)的變化很小，故臨床上可單用心率表示心肌缺血閾。
心肌缺血多呈生物鐘節(jié)律。無癥狀心肌缺血第一高峰時(shí)間是在早晨6:00～12:00，第二高峰時(shí)間是在下午17:00～19:00，在凌晨0:00～6:00缺血發(fā)作最低，此節(jié)律變化與心率呈正相關(guān)，此時(shí)間段與心肌梗死的發(fā)病和冠心病猝死的發(fā)生呈并行;在患者的日常活動(dòng)中，大部分的心肌缺血發(fā)作是在輕體力勞動(dòng)中和腦力活動(dòng)時(shí)，而且24h可發(fā)生數(shù)十次不等，只有把24h的心肌缺血總合起來，即計(jì)算出心肌缺血后總負(fù)荷，才會(huì)把日常生活中的有癥狀心肌缺血和無癥狀心肌缺血統(tǒng)一起來對(duì)心肌缺血進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，結(jié)合臨床資料可確定有無缺血性ST改變。
如果受檢者臨床尚未診斷冠心病，雖然Holter查出了ST改變，但無其它檢查支持冠心病診斷的依據(jù)，則不易診斷無癥狀心肌缺血。SMI不能與無癥狀冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相混淆，后者并未引起缺血。另一方面，心肌缺血亦可由非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起。
心肌缺血與早已證實(shí)的急性心肌梗死和心臟猝死存在相似的晝夜規(guī)律。冠心病患者上午易發(fā)心肌缺血可能與此刻兒茶酚胺、皮質(zhì)激素分泌增加、血小板聚集升高、纖溶活性下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低等因素有關(guān)。
Holter提高了心肌缺血的檢出率，尤其是提高了無癥狀心肌缺血的檢出率，因此，Holter是臨床上監(jiān)測(cè)無癥狀心肌缺血的重要方法之一，對(duì)臨床評(píng)估無癥狀心肌缺血的預(yù)后有重要的臨床意義

(5)抗心律失常藥物的療效

用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)評(píng)定藥物治療有效的標(biāo)準(zhǔn)是：室性早搏數(shù)目減少50%以上，成對(duì)室早減少90%以上，陣發(fā)性室速消失。
心律失常惡化的標(biāo)準(zhǔn)是：①室性早搏數(shù)目增加4倍。②成對(duì)室早或室性心動(dòng)過速陣數(shù)增加10倍。③發(fā)生持續(xù)的室性心動(dòng)過速。

總結(jié)

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