his5.0醫囑管理系統業務使用手冊

一.系統介紹

醫囑管理信息系統是病房診斷、治療的關鍵性環節。醫生所下醫囑，經護士的整理，

及醫囑的執行情況記錄構成了病人醫療記錄的重要部分，是醫生了解病情和療效、

輔助診斷、給出進一步處理意見的重要依據，也是護理計劃與護理工作情況的記

錄。

醫囑處理主要用于管理住院病人的醫囑錄入，校對，生成醫囑數據，打印藥品單

及住院病人的用藥，診療等信息的管理。同時，打印病人的醫囑單，體溫單，為

藥房，住院收費處提供數據。

業務流程圖：

二.業務功能清單

醫囑管理信息系統的業務清單：

(一).醫囑處理：醫囑錄入，核對確認，停止，核對停止醫囑，撤消醫囑，

醫囑數據處理(醫囑生成)，撤消執行。

(二).領藥處理：　發送申請領取藥品信息及打印藥品單。

(三).診療類醫囑的處理。需要醫技部門處理的檢查，數據將自動傳送到相關系統中等待處理。

(四).護理業務：整理床位，包床，轉科處理，新增嬰兒記錄，打印醫囑單，錄入及打印體溫單。

(五).打印各種輔助單據及查詢：打印輸液卡，打印執行單，打印催欠通知單，一日清單，

撤消醫囑查詢，醫囑核查，病人費用查詢，申請費用查詢，待出院病人列表。

三.業務說明及使用

(一).醫囑處理。

功能簡介：醫囑處理包括醫囑錄入，醫囑核對確認，停止醫囑，撤銷醫囑，醫囑是醫生根據病情對病人的處置所下的指示、指令。包括診斷、治療、檢查等，醫生的醫囑可以寫在醫囑本上或直接寫在處方上，護士整理和執行，所以處理醫囑成了病房工作的最主要的內容。醫囑記載了醫生對病人所提供的各種服務(例如：打針，吃藥，手術，檢驗，床位，護理等)，是醫生了解病情和療效、輔助診斷、臨床的重要依據；是護理計劃和工作情況的記錄，具有法律效應。對病人收費的依據。

功能說明：

1.? ? ? ? 醫囑錄入。

a.能夠清楚的瀏覽病人的各種信息，如性別，身份，費別，病歷號，床

號，年齡，總費用，押金，余額，及病人的全部醫囑，當前有效醫囑，長期醫囑，

臨時醫囑。醫囑錄入是對單病人進行操作。

b.醫囑錄入模塊把各類不同醫囑(治療、檢查、化驗、放射、手術、用藥、

護理等)集成在一個界面中，用戶以用同一方法規范化地錄入各類醫囑。

錄入的醫囑包括：長期(定期，不定期)、臨時臨時(即刻)。

支持護理常規和成組醫囑的錄入。

支持不同類型的藥到不同藥房領取.(如出院帶藥可在住院藥房領,也可在門診藥房領)。

支持手術醫囑的錄入(如是手術醫囑,應可選擇手術時間和麻醉方式)。

支持父子醫囑(一組液體)的錄入。

支持按照拼音碼，自定義碼，名稱，代碼四種方式中的一種錄入方法錄入。并且用快捷建迅速切換錄入方式。

支持全排斥醫囑的錄入，如醫囑為排斥醫囑時,應自動停止其他被其排斥的醫囑,例如：錄入轉科，出院，術后醫囑。

可以錄入不收費的醫囑，如自備,囑托醫囑。貴重標志(貴重醫囑標志,用于指示該醫囑應先到住院處確認)

c.本系統提供兩種醫囑錄入的界面, 一是標準的錄入模塊,分為[醫囑錄入],[確認醫囑],[停止醫囑]三個界面供用戶分別去操作業務.另外一種是在[新醫囑錄入]界面中提供了集錄入,確認,停止三種操作功能為一體的操作界面.

醫囑錄入界面的瀏覽界面：

醫囑錄入界面的錄入界面：

配置:

□? ? ? ? 用戶選用哪一種醫囑錄入的界面操作業務.

□? ? ? ? 病區所用的藥品是從哪些藥房或者藥庫中領取.

變更:

□? ? ? ? 錄入手術類醫囑時是否需要錄入麻醉方式.

修改:

□現有的必錄項包括:醫囑名稱,執行頻率,劑量,劑量單位,領量,給藥方式,每次用量,醫囑時間,開始時間,醫生姓名,及執行科室.用戶在此基礎上可以進行調整,是否需要調整必錄項目?

2.醫囑核對并確認。確認醫囑是醫囑處理全過程中一個重要環節。確認醫囑實際上是

檢查醫囑錄入的正確性。只有經過授權的人認真與原始醫囑(指醫生手寫的醫囑)核對、確

認無誤后，該條醫囑才能繼續后面的處理，真正成為一個可生成執行的醫囑。一般情況下由

主班護士來完成，而非醫囑錄入的護士。確認后的醫囑不能刪除，但可以撤消(使用系統的

“撤消醫囑”功能模塊)。 此功能模塊中還包含對停止醫囑的確認.

總結

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