his5.0醫(yī)囑管理系統(tǒng)業(yè)務(wù)使用手冊(cè)

一.系統(tǒng)介紹

醫(yī)囑管理信息系統(tǒng)是病房診斷、治療的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。醫(yī)生所下醫(yī)囑，經(jīng)護(hù)士的整理，

及醫(yī)囑的執(zhí)行情況記錄構(gòu)成了病人醫(yī)療記錄的重要部分，是醫(yī)生了解病情和療效、

輔助診斷、給出進(jìn)一步處理意見(jiàn)的重要依據(jù)，也是護(hù)理計(jì)劃與護(hù)理工作情況的記

錄。

醫(yī)囑處理主要用于管理住院病人的醫(yī)囑錄入，校對(duì)，生成醫(yī)囑數(shù)據(jù)，打印藥品單

及住院病人的用藥，診療等信息的管理。同時(shí)，打印病人的醫(yī)囑單，體溫單，為

藥房，住院收費(fèi)處提供數(shù)據(jù)。

業(yè)務(wù)流程圖：

二.業(yè)務(wù)功能清單

醫(yī)囑管理信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)清單：

(一).醫(yī)囑處理：醫(yī)囑錄入，核對(duì)確認(rèn)，停止，核對(duì)停止醫(yī)囑，撤消醫(yī)囑，

醫(yī)囑數(shù)據(jù)處理(醫(yī)囑生成)，撤消執(zhí)行。

(二).領(lǐng)藥處理：　發(fā)送申請(qǐng)領(lǐng)取藥品信息及打印藥品單。

(三).診療類醫(yī)囑的處理。需要醫(yī)技部門(mén)處理的檢查，數(shù)據(jù)將自動(dòng)傳送到相關(guān)系統(tǒng)中等待處理。

(四).護(hù)理業(yè)務(wù)：整理床位，包床，轉(zhuǎn)科處理，新增嬰兒記錄，打印醫(yī)囑單，錄入及打印體溫單。

(五).打印各種輔助單據(jù)及查詢：打印輸液卡，打印執(zhí)行單，打印催欠通知單，一日清單，

撤消醫(yī)囑查詢，醫(yī)囑核查，病人費(fèi)用查詢，申請(qǐng)費(fèi)用查詢，待出院病人列表。

三.業(yè)務(wù)說(shuō)明及使用

(一).醫(yī)囑處理。

功能簡(jiǎn)介：醫(yī)囑處理包括醫(yī)囑錄入，醫(yī)囑核對(duì)確認(rèn)，停止醫(yī)囑，撤銷醫(yī)囑，醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情對(duì)病人的處置所下的指示、指令。包括診斷、治療、檢查等，醫(yī)生的醫(yī)囑可以寫(xiě)在醫(yī)囑本上或直接寫(xiě)在處方上，護(hù)士整理和執(zhí)行，所以處理醫(yī)囑成了病房工作的最主要的內(nèi)容。醫(yī)囑記載了醫(yī)生對(duì)病人所提供的各種服務(wù)(例如：打針，吃藥，手術(shù)，檢驗(yàn)，床位，護(hù)理等)，是醫(yī)生了解病情和療效、輔助診斷、臨床的重要依據(jù)；是護(hù)理計(jì)劃和工作情況的記錄，具有法律效應(yīng)。對(duì)病人收費(fèi)的依據(jù)。

功能說(shuō)明：

1.? ? ? ? 醫(yī)囑錄入。

a.能夠清楚的瀏覽病人的各種信息，如性別，身份，費(fèi)別，病歷號(hào)，床

號(hào)，年齡，總費(fèi)用，押金，余額，及病人的全部醫(yī)囑，當(dāng)前有效醫(yī)囑，長(zhǎng)期醫(yī)囑，

臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑錄入是對(duì)單病人進(jìn)行操作。

b.醫(yī)囑錄入模塊把各類不同醫(yī)囑(治療、檢查、化驗(yàn)、放射、手術(shù)、用藥、

護(hù)理等)集成在一個(gè)界面中，用戶以用同一方法規(guī)范化地錄入各類醫(yī)囑。

錄入的醫(yī)囑包括：長(zhǎng)期(定期，不定期)、臨時(shí)臨時(shí)(即刻)。

支持護(hù)理常規(guī)和成組醫(yī)囑的錄入。

支持不同類型的藥到不同藥房領(lǐng)取.(如出院帶藥可在住院藥房領(lǐng),也可在門(mén)診藥房領(lǐng))。

支持手術(shù)醫(yī)囑的錄入(如是手術(shù)醫(yī)囑,應(yīng)可選擇手術(shù)時(shí)間和麻醉方式)。

支持父子醫(yī)囑(一組液體)的錄入。

支持按照拼音碼，自定義碼，名稱，代碼四種方式中的一種錄入方法錄入。并且用快捷建迅速切換錄入方式。

支持全排斥醫(yī)囑的錄入，如醫(yī)囑為排斥醫(yī)囑時(shí),應(yīng)自動(dòng)停止其他被其排斥的醫(yī)囑,例如：錄入轉(zhuǎn)科，出院，術(shù)后醫(yī)囑。

可以錄入不收費(fèi)的醫(yī)囑，如自備,囑托醫(yī)囑。貴重標(biāo)志(貴重醫(yī)囑標(biāo)志,用于指示該醫(yī)囑應(yīng)先到住院處確認(rèn))

c.本系統(tǒng)提供兩種醫(yī)囑錄入的界面, 一是標(biāo)準(zhǔn)的錄入模塊,分為[醫(yī)囑錄入],[確認(rèn)醫(yī)囑],[停止醫(yī)囑]三個(gè)界面供用戶分別去操作業(yè)務(wù).另外一種是在[新醫(yī)囑錄入]界面中提供了集錄入,確認(rèn),停止三種操作功能為一體的操作界面.

醫(yī)囑錄入界面的瀏覽界面：

醫(yī)囑錄入界面的錄入界面：

配置:

□? ? ? ? 用戶選用哪一種醫(yī)囑錄入的界面操作業(yè)務(wù).

□? ? ? ? 病區(qū)所用的藥品是從哪些藥房或者藥庫(kù)中領(lǐng)取.

變更:

□? ? ? ? 錄入手術(shù)類醫(yī)囑時(shí)是否需要錄入麻醉方式.

修改:

□現(xiàn)有的必錄項(xiàng)包括:醫(yī)囑名稱,執(zhí)行頻率,劑量,劑量單位,領(lǐng)量,給藥方式,每次用量,醫(yī)囑時(shí)間,開(kāi)始時(shí)間,醫(yī)生姓名,及執(zhí)行科室.用戶在此基礎(chǔ)上可以進(jìn)行調(diào)整,是否需要調(diào)整必錄項(xiàng)目?

2.醫(yī)囑核對(duì)并確認(rèn)。確認(rèn)醫(yī)囑是醫(yī)囑處理全過(guò)程中一個(gè)重要環(huán)節(jié)。確認(rèn)醫(yī)囑實(shí)際上是

檢查醫(yī)囑錄入的正確性。只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人認(rèn)真與原始醫(yī)囑(指醫(yī)生手寫(xiě)的醫(yī)囑)核對(duì)、確

認(rèn)無(wú)誤后，該條醫(yī)囑才能繼續(xù)后面的處理，真正成為一個(gè)可生成執(zhí)行的醫(yī)囑。一般情況下由

主班護(hù)士來(lái)完成，而非醫(yī)囑錄入的護(hù)士。確認(rèn)后的醫(yī)囑不能刪除，但可以撤消(使用系統(tǒng)的

“撤消醫(yī)囑”功能模塊)。 此功能模塊中還包含對(duì)停止醫(yī)囑的確認(rèn).

總結(jié)

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