ACL術后粘連的康復現狀

在國外，前交叉韌帶ACL重建術后關節粘連的發生率為1%。

在國內，由于多數醫院在行前交叉韌帶重建術后，對患者缺少及時、系統、科學的康復治療，大部分患者由此易發生關節粘連，而往往關節粘連造成的功能障礙遠勝于手術前的關節不穩。

因此，正確的認識術后發生的關節粘連，科學化、人性化處理術后粘連就顯得極其重要。

ACL術后關節粘連的表現

關節屈曲的活動受限，關節活動有明顯僵硬感。通常ACL術后即刻要保持充分的伸膝，膝關節完全伸直的角度定義為0°，正常膝關節還有5°-10°的過伸。術后任何時候發生伸直受限，就可以認定有關節粘連的發生。為了保護移植體，一般術后4周內控制屈膝角度在90°，4周以后逐漸增加關節屈曲角度，術后12周不少于120°。因此，若ACL術后4周關節屈曲角度小于90°，術后3月小于120°，便可推斷膝關節發生了粘連。

術后粘連程度判斷

關節粘連分為4型 ：

• 1型，屈曲正常，伸直受限＜10°；
• 2型，屈曲正常，伸直受限＞10°；
• 3型，屈曲受限＞25°，伴伸直受限＞10°；
• 4型，屈曲受限＞30°，伴伸直受限，并伴有髕骨低位。

關節僵硬分級 輕度：伸膝受限＜5°，屈曲＞110°；中度：伸膝受限5°-10°，屈曲90°-110°。重度：伸膝受限＞10°，屈曲＜90°。

術后粘連形成的因素

急性期手術 ： 通常ACL重建手術的時機選擇在受傷后4-5周，由于急性期關節處于炎性腫脹期，此期介入的手術治療會再一次引起炎癥反應，所謂雪上加霜。所以國外都提倡術前康復。

術后缺乏及時有效的康復治療：目前我國ACL重建術后康復現狀大致可分為：

• 專職康復醫生一對一提供康復治療服務；
• 康復指導手冊，患者自行取閱學；
• 無任何專業指導，患者在互聯網上交流與學習。患者自行鍛煉的結果大大增加關節粘連的發生。

制動 ： 利用外固定支具或石膏讓關節制動時間過長，也會大大增加關節粘連的發生。

術后反復暴力掰腿： 患者往往與術后4周或6周至手術醫生處復診，由于自行鍛煉的不好，角度恢復不理想的患者，往往會被暴力掰腿，掰好后關節疼痛腫脹，而新的腫脹會成為再次粘連的原因。且臨床中可見到不少患者反復暴力掰腿后，關節持續腫脹、廣泛粘連、屈伸不能、痛苦不堪。因此我們要抵制這種簡單粗暴的治療方法，提倡科學化、人性化的康復治療。

不同病理改變造成的影響

造成關節伸直受限 髕骨下方脂肪墊（下圖黃色部分）前間隙發生粘連、膝關節后方關節囊攣縮、關節內髁間窩團塊瘢痕樣組織填塞、小腿后方腘繩肌攣縮。造成關節屈曲受限 膝關節滑囊廣泛粘連，尤其膝蓋骨上方的髕上囊，髕骨兩側支持帶纖維化、大腿股四頭肌和髕腱攣縮變短。

粘連康復策略與技術

針對造成關節粘連的各個環節有若干技術手段可以處理。如下圖所示，關節外因素保守治療比較有效；關節內因素可以通過一些手法（如關節松動術）和理療（如超聲波透入），可起到一定的消除粘連的作用。但由于多數關節內變病位置深，纖維增生粘連嚴重，尤其對于晚期重度粘連患者，保守治療往往收效甚微，多數需要轉介手術進行關節鏡下松解，再配合術后康復。

疼痛 PROM牽伸：長杠桿大力牽伸產生轉動動作，關節面應力大疼痛，不能解決關節外粘連。

無痛 關節松動術：小負荷持續牽伸產生平移動作，關節面應力小，根據患者反映調節強度。軟組織松解術：理療、瘢痕松解手法，恢復軟組織間滑移。仍在暴力牽伸的方式，落后了至少60年。

轉介手術松解的時機

通常指術后6個月經過康復治療依然存在中度以上的關節粘連，或者術后3月經過保守治療1月以上無明顯療效，需要手術介入。切記手術一定要配合術后及時有效的康復治療，否則松解后還會再度粘連。

以上內容來源于：中國骨科康復網，原文標題：《前交叉韌帶重建術后關節粘連、僵硬問答大全》，作者：蔡斌 博士

普希運動康復中心

總結

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