对付非典的措施能否控制新冠？柳叶刀子刊详述17年前后异同
當(dāng)?shù)貢r(shí)間 3 月 5 日，頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》（The Lancet）子刊《柳葉刀-傳染病》（The Lancet Infectious Diseases）以“個(gè)人觀點(diǎn)”（Personal View）的形式在線(xiàn)發(fā)表了“我們能否以對(duì)付 SARS 的相同措施控制 COVID-19？”。
該文章指出，雖然 SARS（嚴(yán)重急性呼吸綜合征）和 COVID-19（新冠肺炎）之間有驚人的相似之處，但病毒特性的不同將決定對(duì) SARS 采取的相同措施是否也能最終對(duì) COVID-19 取得成功。
作者們認(rèn)為，COVID-19 與 SARS 在感染周期、傳染性、臨床嚴(yán)重程度和社區(qū)傳播程度等方面存在著差異。不過(guò)，即使傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生措施不能完全控制 COVID-19 的暴發(fā)，但它們?cè)诮档桶l(fā)病高峰和減少全球死亡方面仍將是有效的。
文章提到，中國(guó)已經(jīng)實(shí)施了史上最大規(guī)模的隔離檢疫，以防止疫情蔓延到世界其他地區(qū)。截至 2020 年 1 月 30 日，共追蹤 113579 名密切接觸者，102427 人接受醫(yī)學(xué)觀察。
他們寫(xiě)道，“這是一項(xiàng)史無(wú)前例的巨大努力，超過(guò)了以往在抗擊 SARS 方面所做的努力。”但毫無(wú)疑問(wèn)，沒(méi)有其他國(guó)家可以效仿中國(guó)目前的做法。
作者們強(qiáng)調(diào)，控制的短期成本將遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于不控制的長(zhǎng)期成本。但是，關(guān)閉機(jī)構(gòu)和公共場(chǎng)所以及限制旅行和貿(mào)易不可能無(wú)限期地維持下去。各國(guó)必須面對(duì)這樣的現(xiàn)實(shí)：從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，個(gè)人病例控制或是不可能的，需要從控制轉(zhuǎn)向緩解，以此平衡公共衛(wèi)生措施的成本和收益。
這篇文章的作者為英國(guó)倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院、德國(guó)海德堡大學(xué)全球衛(wèi)生研究所、新加坡李光前醫(yī)學(xué)院教授 Annelies Wilder Smith，新加坡國(guó)立大學(xué)衛(wèi)生系統(tǒng) Calvin J Chiew ，新加坡國(guó)立大學(xué)蘇瑞福公共衛(wèi)生學(xué)院 Vernon J Lee 博士。Smith 是文章的通訊作者，其曾在 2003 年深入 SARS 前線(xiàn)。
兩起疫情的相似和不同
2002 年 11 月，嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）在中國(guó)出現(xiàn)并迅速蔓延，引起全球恐慌。截至 2003 年 7 月，全球的 26 個(gè)國(guó)家共發(fā)現(xiàn) 8000 多例 SARS 病例。17 年之后的 2019 年 12 月，一種新型冠狀病毒 SARS-CoV-2 在中國(guó)武漢出現(xiàn)，并導(dǎo)致了 2019 冠狀病毒疾病（COVID-19）的迅速蔓延。2020 年 1 月 30 日，COVID-19 被宣布為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。
作者們提到，SARS-CoV 和 SARS-CoV-2 之間的相似性是驚人的，這種相似性不僅僅在命名上。SARS-CoV-2 的全基因組與 SARS-CoV 的相似性為 86%，這兩種病毒都和從蝙蝠體內(nèi)分離出的 SARS 樣冠狀病毒具有高度的同源性，這表明和 SARS-CoV 一樣，SARS-CoV-2 也起源于蝙蝠。此外，這兩起疫情的源頭都被認(rèn)為和出售多種野生動(dòng)物和家畜的交易市場(chǎng)有關(guān)。
甚至在疾病傳播方面，這兩種病毒也有著明顯的相似之處。盡管有報(bào)道稱(chēng)兩種病毒會(huì)通過(guò)糞便傳播病毒，但主要的傳播途徑依然是呼吸道飛沫。發(fā)現(xiàn)于人類(lèi)下呼吸道的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2) 已被確定均為 SARS-CoV 和 SARS-CoV-2 的進(jìn)入細(xì)胞受體。
目前可知的是，COVID-19 和 SARS 的中位潛伏期約為 5 天。COVID-19 的人際傳播中位數(shù)為 7.5 天，基本數(shù)傳染數(shù)（R0）的初始估計(jì)值為 2.2；SARS 的人際傳播中位數(shù)為 8.4 天，R0 范圍為 2.2-3.6。這兩種嚴(yán)重疾病結(jié)局的危險(xiǎn)因素均是老年和合并癥。
此外，患者的進(jìn)展有著類(lèi)似的模式，即在首次癥狀出現(xiàn)后約8-20 天進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，而胸部 CT 上的肺異常在首次癥狀出現(xiàn)后約 10 天顯示最嚴(yán)重。
然而，作者們提到，相似之處到此為止，流行病的發(fā)展軌跡看起來(lái)有所不同。
2003 年的 SARS 共報(bào)告了 8098 例，其中 774 人死亡，最終在 8 個(gè)月內(nèi)于 2003 年 7 月得到控制。雖然有 26 個(gè)國(guó)家報(bào)告了病例，但絕大多數(shù)病例集中在中國(guó)、新加坡和加拿大多倫多。
通過(guò)監(jiān)測(cè)癥狀、迅速隔離患者、嚴(yán)格控制所有接觸者以及在一些地區(qū)實(shí)施一級(jí)檢疫，SARS 最終得到控制。也就是說(shuō)，通過(guò)阻斷所有人際傳播，SARS 得到了有效清除。
相比之下，截至 2020 年 2 月 28 日，在 COVID-19 疫情開(kāi)始后的兩個(gè)月內(nèi)，已共計(jì)報(bào)告了超過(guò) 8.2 萬(wàn)例確診病例，死亡人數(shù)超過(guò) 2800 人，其中大部分在中國(guó)。除中國(guó)外，有 46 個(gè)國(guó)家報(bào)告了 3600 多例病例。
作者們拋出問(wèn)題：傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生措施被廣泛用于清除 SARS，但 COVID-19 能被這些相同的措施控制住嗎？他們認(rèn)為，當(dāng)下重要的是要分析當(dāng)時(shí)采取了什么措施，以及哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)適用于 COVID-19。
SARS 期間實(shí)施了廣泛的公共衛(wèi)生措施
作者們提到，在缺乏疫苗和對(duì)癥治療的情況下，控制傳染病的唯一公共衛(wèi)生工具是隔離、檢疫、社會(huì)疏遠(yuǎn)和社區(qū)封鎖措施。
隔離是為了將病人與未受感染的人分開(kāi)，通常在醫(yī)院進(jìn)行隔離，但輕度感染患者也可以在家里進(jìn)行。作者們提到，要使隔離取得成功，病例檢測(cè)應(yīng)及早進(jìn)行，即在病毒排出開(kāi)始之前或至少在病毒排出高峰開(kāi)始之前就進(jìn)行。
對(duì)于 SARS，病毒載量在發(fā)病后數(shù)天達(dá)到峰值，使其能夠在傳播前進(jìn)行早期隔離。如果在出現(xiàn)癥狀后 4 天內(nèi)對(duì)受感染患者進(jìn)行隔離，則來(lái)自受感染患者的繼發(fā)性病例數(shù)就能明顯減少。對(duì)于 SARS 患者，重點(diǎn)關(guān)注發(fā)燒或呼吸道癥狀，以及流行病學(xué)聯(lián)系(接觸或旅行史)。
他們舉例，SARS 期間，新加坡的繼發(fā)性家庭傳播率較低(6.2%)，這表明對(duì)患者快速檢測(cè)和單獨(dú)隔離的必要性。同樣，在加拿大多倫多，繼發(fā)性家庭傳播率為 10%。值得注意的是，繼發(fā)性傳播率與指示病例（index patient）癥狀出現(xiàn)后在家中度過(guò)的時(shí)間呈線(xiàn)性相關(guān)。
另外，在新加坡，與衛(wèi)生保健相關(guān)的傳播占所有病例的 90% 以上。一旦采取了全面措施，幾乎所有患者在發(fā)生繼發(fā)性傳播之前就被迅速隔離。他們提到，新加坡的 SARS 疫情是由 5 個(gè)超級(jí)傳播事件傳播的，其中 3 個(gè)超級(jí)傳播事件是由患者最初未表現(xiàn)出典型性 SARS 臨床表現(xiàn)導(dǎo)致。
檢疫工作則包括對(duì)感染病人在潛伏期的密切接觸者的行動(dòng)限制，并在檢疫期間進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。成功檢疫的前提是迅速和全面地追蹤每一位確診患者的接觸者。隔離可以在家里進(jìn)行，也可以在酒店等指定地點(diǎn)進(jìn)行，這兩種方法都曾在 SARS 流行期間使用過(guò)。
原則是，如果被隔離的人出現(xiàn)疾病，將保證他不會(huì)通過(guò)任何密切接觸來(lái)傳播疾病，從而有效地將疫情的 R0 降至小于1。
作者們舉出 SARS 期間這方面的有力例子，比如多倫多公共衛(wèi)生調(diào)查了 2132 例 SARS 疑似病例，并確定 23103 名接觸者需要隔離，密切接觸者被依法強(qiáng)制執(zhí)行檢疫；香港方面，警方進(jìn)行了抽查；新加坡，每個(gè)接觸者的家里都安裝了攝像頭。
一旦無(wú)法確定所有感染者及其接觸者，下一步可能是在整個(gè)社區(qū)范圍內(nèi)采取控制措施。整個(gè)社區(qū)范圍的控制是一種適用于整個(gè)社區(qū)、城市或地區(qū)的干預(yù)，旨在減少個(gè)人互動(dòng)。這些干預(yù)措施包括鼓勵(lì)個(gè)人承擔(dān)識(shí)別疾病的責(zé)任、增加社區(qū)成員之間的社會(huì)距離，包括取消公共集會(huì)，最后實(shí)施社區(qū)隔離。由于涉及的人數(shù)較多，在社區(qū)范圍內(nèi)實(shí)施控制措施要比隔離或檢疫復(fù)雜得多。
作者們提到，中國(guó)是這種大規(guī)模隔離的最好例證。2003 年 4 月，中國(guó)通過(guò)制定國(guó)家層面的、明確、合理、廣泛執(zhí)行的指導(dǎo)方針和控制措施，全面控制了抗擊 SARS 的所有活動(dòng)。嚴(yán)厲的控制措施包括學(xué)校停課、公共場(chǎng)所關(guān)閉，以及取消五一假期。
立竿見(jiàn)影的效果是，R0 大幅下降并持續(xù)保持。
新加坡則成為所謂的“溫度計(jì)國(guó)家”：學(xué)校強(qiáng)制實(shí)行溫度監(jiān)測(cè)，公共場(chǎng)所入口處實(shí)行溫度篩查。開(kāi)設(shè)了數(shù)百個(gè)發(fā)燒診所，并利用大眾媒體鼓勵(lì)人們每天多次檢查發(fā)燒情況，病例檢測(cè)工作得到進(jìn)一步改進(jìn)。
作者們提到，總的來(lái)說(shuō)，擔(dān)憂(yōu)程度越高、對(duì) SARS 了解程度越高、風(fēng)險(xiǎn)感知能力高于平均水平的市民，越有可能采取全面的預(yù)防措施來(lái)應(yīng)對(duì)感染。市民對(duì) SARS 的意識(shí)非常高，在有需要時(shí)他們非常愿意接受檢疫（在新加坡和香港進(jìn)行的一項(xiàng)心理行為研究中，90% 的受訪者表示愿意)。而所有受 SARS 影響的國(guó)家也都有強(qiáng)烈的政治意愿，采取自上而下的方式在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行所有公共衛(wèi)生措施。
以醫(yī)院為基礎(chǔ)的措施包括配備隔離護(hù)理技術(shù)的隔離室、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)、限制來(lái)訪者和醫(yī)護(hù)人員的活動(dòng)。當(dāng)時(shí)基本沒(méi)有使用負(fù)壓室，或僅在可以用到時(shí)才使用了負(fù)壓室。所有醫(yī)院均加強(qiáng)了感染控制預(yù)防措施，包括為出現(xiàn)發(fā)燒或呼吸道癥狀的患者提供單獨(dú)的分流設(shè)施。
在多倫多和新加坡，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)被要求使用手套、防護(hù)服、眼罩和 N95 口罩，無(wú)論接觸者是否是 SARS 患者。為了減少院內(nèi)傳播，醫(yī)院禁止探訪 SARS 病人，除非出于同情原則。接觸過(guò) SARS 傳播設(shè)施的衛(wèi)生保健工作者或訪客不得進(jìn)入非 SARS 區(qū)域。在新加坡，所有衛(wèi)生保健工作者都被要求每天進(jìn)行兩次體溫檢測(cè)。出現(xiàn)發(fā)燒癥狀的醫(yī)護(hù)人員必須向指定的衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)報(bào)告，并被隔離，直到排除了 SARS 的可能性。
值得一提的是，為了容納大量的 SARS 患者(包括可能的和疑似的)，北京在一周內(nèi)迅速建造了擁有 1000 個(gè)床位的“小湯山醫(yī)院”，它在 2 個(gè)月內(nèi)收治了全國(guó)1/7 的 SARS 患者。
2020 年和 2003 年有什么不同？
作者們?cè)谖恼轮袑?xiě)道：17 年后，我們可以吸取 SARS 的教訓(xùn)。
事實(shí)上，COVID-19 從第 1 例發(fā)現(xiàn)到病毒測(cè)序以及完成診斷開(kāi)發(fā)的時(shí)間要比 SARS 期間快得多，而且在中國(guó)報(bào)告病例后兩周時(shí)間內(nèi)，全球范圍內(nèi)就可獲得診斷檢測(cè)。另外，全球疫情警報(bào)和反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)（GOARN）、流行病防范創(chuàng)新聯(lián)盟（CEPI）、全球傳染病防控研究合作組織等，這些組織能夠加速疫情應(yīng)對(duì)和快速啟動(dòng)技術(shù)平臺(tái)開(kāi)發(fā)疫苗和療法。
文章提到，與 2003 年相比，中國(guó)現(xiàn)在擁有更高的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、受過(guò)更好教育的衛(wèi)生保健人員以及更多的技術(shù)和科學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。中國(guó)目前的應(yīng)對(duì)措施透明度更大、行動(dòng)更果斷，在當(dāng)前疫情暴發(fā)早期已經(jīng)開(kāi)始行動(dòng)，比 2003 年 SARS 時(shí)要早得多。
那么，為什么到 2020 年 1 月 30 日的時(shí)候，COVID-19 病例已經(jīng)超過(guò)了 SARS？作者們具體列出了幾種可能的解釋。
第一，情況不同。在多種因素下，對(duì) COVID-19 的中心武漢控制起來(lái)具有挑戰(zhàn)性。武漢是華中地區(qū)最大的城市（1100 萬(wàn)人口），是華中地區(qū)主要的交通樞紐和工商業(yè)中心，擁有華中地區(qū)最大的火車(chē)站、最大的機(jī)場(chǎng)和最大的深水港。
過(guò)去 10 年，中國(guó)的出境旅游增加了一倍多，城市人口密度甚至可能增加了兩倍。在像武漢這樣的大城市里，居住、通勤和工作環(huán)境中人們的接近放大了人與人之間的傳播。
龐大的人口規(guī)模是最大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院一開(kāi)始因病人太多而不堪重負(fù)，許多病人因?yàn)榇参徊蛔愣鴽](méi)有住院，從而加劇了社區(qū)傳播。更糟糕的是，就在武漢“封城”之前的幾天里，由于春節(jié)鄰近，超過(guò) 500 萬(wàn)人(其中許多人可能是病毒的攜帶者)出城，正因如此，COVID-19 傳播到了中國(guó)的其他省份。同時(shí)，武漢與國(guó)際機(jī)場(chǎng)高度互聯(lián)，進(jìn)一步促進(jìn)了 COVID-19 在新加坡、日本、泰國(guó)等國(guó)家和地區(qū)的快速傳播。
第二種解釋是感染期不同。隔離對(duì) SARS 是有效的，因?yàn)椴《九懦龇逯蛋l(fā)生在患者已經(jīng)有很?chē)?yán)重的呼吸系統(tǒng)癥狀的時(shí)候，可以很容易地識(shí)別出來(lái)。相比之下，初步證據(jù)表明，COVID-19 在早期階段即已經(jīng)開(kāi)始傳播。這就意味著， COVID-19 病人在病情較嚴(yán)重時(shí)隔離已為時(shí)過(guò)晚。隔離和追蹤接觸者的有效性這時(shí)候就取決于在癥狀出現(xiàn)之前發(fā)生的傳播比例。癥狀前傳播也讓溫度篩查的效果打折。
第三種解釋是 COVID-19 的傳播能力可能高于 SARS。R0 是傳染病流行病學(xué)中的一個(gè)中心概念，它代表在沒(méi)有防護(hù)措施的情況下，由一個(gè)感染病例傳染導(dǎo)致的續(xù)發(fā)病例數(shù)量。Smith 及其合作者 2 月 13 日發(fā)表在 Journal of Travel Medicine 上的一篇文章指出，COVID-19 的平均 R0 為 3.28，中位 R0 為 2.79，高于 SARS。
當(dāng)然，作者們認(rèn)為，只有在疫情穩(wěn)定時(shí)才能確定更準(zhǔn)確的 R0。
毫無(wú)疑問(wèn)，COVID19 的速度傳播，即從 2019 年 12 月初第 1 個(gè)病例到 2020 年 2 月底的 80000 例，顯然比 SARS 在 2002 年 3 月到 2003 年 3 月之間更快， SARS 甚至在這段期間沒(méi)有任何形式的控制。
另一個(gè)例子是，截至 2020 年 2 月 28 日，盡管采取了公共衛(wèi)生措施，日本鉆石公主號(hào)郵輪上約 3700 名乘客和船員中有 700 多人被感染，這一高感染率表明其傳染性極高。
第四種解釋是臨床范圍不同。作者們指出，中國(guó)最初的病例定義集中在肺炎，根據(jù)這一狹窄的病例定義，報(bào)告的初始病死率(CFR)約為 10%。
然而，隨著疫情的發(fā)展，很明顯，輕癥病例在 COVID19 患者中很常見(jiàn)。但即使有更敏感的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，輕微疾病表現(xiàn)的病人也會(huì)被遺漏，這些病人可能會(huì)悄無(wú)聲息地傳播疾病，就像流感一樣。
值得注意的是，即使 COVID-19 的病死率(可能<2%)最終遠(yuǎn)低于 SARS 的病死率(10%)，這仍然不能讓人安心。因?yàn)楦邆魅拘詴?huì)導(dǎo)致更多的病例，因此最終的死亡人數(shù)也會(huì)比 SARS 多。
第五種解釋是社區(qū)傳播更為顯著。SARS 主要在醫(yī)院內(nèi)傳播，但對(duì)于 COVID-19 來(lái)說(shuō)，廣泛的社區(qū)傳播已經(jīng)是顯而易見(jiàn)的。
截至 2020 年 2 月 28 日，已報(bào)告的病例超過(guò) 82000 例。一些模型顯示，中國(guó)可能已經(jīng)存在數(shù)十萬(wàn)感染病例。因此，社區(qū)中未知接觸者將多于已知接觸者，這意味著許多隨后會(huì)發(fā)展為感染者的接觸者未被隔離并接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)觀察。
因此，中國(guó)決定實(shí)施所有傳統(tǒng)公共衛(wèi)生措施中最嚴(yán)厲的一項(xiàng)：社區(qū)隔離減少社會(huì)距離、使用口罩，以及對(duì)武漢的公共交通進(jìn)行封鎖，包括公共汽車(chē)、火車(chē)、渡輪和機(jī)場(chǎng)。
作者們提到，中國(guó)已經(jīng)實(shí)施了史上最大規(guī)模的隔離檢疫，以防止疫情蔓延到世界其他地區(qū)。截至 2020 年 1 月 30 日，共追蹤 113579 名密切接觸者，102427 人接受醫(yī)學(xué)觀察。
他們寫(xiě)道，“這是一項(xiàng)史無(wú)前例的巨大努力，超過(guò)了以往在抗擊 SARS 方面所做的努力。”
相同的措施是否會(huì)成功？長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看可能需要從控制轉(zhuǎn)向緩解
作者們提到，上述這些巨大努力付出背后的代價(jià)是旅行和貿(mào)易，給中國(guó)經(jīng)濟(jì)和其他領(lǐng)域帶來(lái)了損失。之所以作出這些犧牲，他們認(rèn)為是因?yàn)閷?duì) SARS 的記憶點(diǎn)燃了大家遏制疫情可行的希望。
然而這些嚴(yán)格的措施是否確實(shí)會(huì)像在 SARS 時(shí)期一樣成功？作者們認(rèn)為這取決于亞臨床病例(無(wú)癥狀或輕微癥狀)的傳播程度，包括病毒在疾病傳播過(guò)程中的峰值排出時(shí)間，以及污染物的作用和其他環(huán)境污染的傳播。
這些問(wèn)題的答案將決定成功與否。但作者們同樣認(rèn)為，在知道這些答案之前，政界和醫(yī)學(xué)界需要利用現(xiàn)有的工具繼續(xù)采取控制措施。“中國(guó)表現(xiàn)出的政治意愿應(yīng)該受到贊揚(yáng)。但毫無(wú)疑問(wèn)，沒(méi)有其他國(guó)家可以效仿中國(guó)目前的做法。”
目前已知的是，如果某些國(guó)家具有迅速發(fā)現(xiàn)病例、迅速隔離患者、全面追蹤接觸者和立即隔離所有接觸者的政治意愿，那么即使病例輸出到這些國(guó)家也不一定會(huì)導(dǎo)致迅速的大規(guī)模疫情暴發(fā)。
控制 COVID-19 應(yīng)該是目前的重點(diǎn)。作者們強(qiáng)調(diào)，控制的短期成本將遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于不控制的長(zhǎng)期成本。但是，關(guān)閉機(jī)構(gòu)和公共場(chǎng)所以及限制旅行和貿(mào)易不可能無(wú)限期地維持下去。各國(guó)必須面對(duì)這樣的現(xiàn)實(shí)：從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，個(gè)人病例控制或是不可能的，需要從控制轉(zhuǎn)向緩解，以此平衡公共衛(wèi)生措施的成本和收益。
作者們最后表示，即使因?yàn)椴《颈旧淼奶匦裕覀兊墓残l(wèi)生措施不能完全控制 COVID19 的傳播，但它們?nèi)詫⒂行У赝七t廣泛的社區(qū)傳播發(fā)病，從而降低發(fā)病峰值及其對(duì)公共服務(wù)的影響。
此外，通過(guò)擴(kuò)大衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)模和提高反應(yīng)決策，可以使暴發(fā)規(guī)模最小化或抑制其高峰，減少全球死亡，當(dāng)然也可以在獲得有效疫苗之前減緩全球傳播。
總結(jié)
以上是生活随笔為你收集整理的对付非典的措施能否控制新冠？柳叶刀子刊详述17年前后异同的全部?jī)?nèi)容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問(wèn)題。
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