大家好！今天讓小編來大家介紹下關于個人工傷認定申請書樣本（個人工傷認定申請書）的問題，以下是小編對此問題的歸納整理，讓我們一起來看看吧。

您好,今天芳芳來為大家解答以上的問題。個人工傷認定申請書樣本，個人工傷認定申請書相信很多小伙伴還不知道,現在讓我們一起來看看吧！

1、職工工傷認定申請書 申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

2、 被告：××公司，地址：××××××× 法定代表人：×××任××職務 聯系電話：×××××× 請求事項 請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

3、 事實及理由： 申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。

4、申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

5、 根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

6、 此致 ××市勞動保險部門 申請人（簽字）：×× 備注： 說明：工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診后發給的《職業病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

7、 2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。

8、 3、認定結果送達時間：　　　年　　月　　日　　　　簽收人：。

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以上就是小編對于個人工傷認定申請書樣本（個人工傷認定申請書）問題和相關問題的解答了，個人工傷認定申請書樣本（個人工傷認定申請書）的問題希望對你有用！

總結

以上是生活随笔為你收集整理的个人工伤认定申请书样本（个人工伤认定申请书）的全部內容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問題。

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