圖片來源@視覺中國

　　文丨動脈網

　　在 6 月 18 日的《健康險巨變：長護險擴圍，重疾險修訂，醫療險或將迎來大爆發》一文中，我們分析了健康險三大險種的變化趨勢。本篇文章，我們主要將分析健康險如何嫁接醫保，這是行業當前最緊迫的需求。

　　過去 5 年，健康險保費收入年復合增長率超過 30%；2020 年一季度，健康保險保費收入 2641 億元，同比增長 21.6%。無論在保險的細分險種中，還是在醫療的細分領域中，健康險似乎都是最獨一無二的那個。

　　目前似乎不用再找更多的理由，去解釋健康險為何高速增長，為何前景美好。“健康險是片大藍海”某種程度上已成為一種行業的共識。據今年初中國銀保監會發布的文件，2025 年我國健康險市場要到 2 萬億元的規模。

　　對于行業現階段來說，最需要值得去關注的點是，如何切到健康險市場的蛋糕？

　　動脈網通過研究和采訪，發現了當前行業發展非常明確也是最有利可圖的方向：嫁接醫保。如果說以往行業的關注點過多放在保險科技創新和健康險 TPA 的發展上，那么今年以來，根據我們從政策和行業中看到的方向，健康險更大的機會是嫁接醫保。

　　方向之外，行業里的種種事件還為我們勾勒出這樣一幅圖景，健康險已邁入真正的 3.0 時代，行業重新站在地平線上。諸多彼此相向而立的行業鏡像——諸多既定的或剛剛降臨的政策和理念，以及由此正在打開的邊界，諸多亟待解決的痛點與瓶頸，數據等待開放，諸多趨勢樂觀的生態想象——相互疊加、彼此映照，造成了一個某種幻影重重的鏡城。

　　萬億體量開場的 3.0 時代

　　“百萬醫療險的推出對保險行業來說，是一個具有歷史意義的、標志性事件。自首款百萬醫療產品--尊享e生以后，眾多險企涌進百萬醫療市場，增保額、降保費、砍免賠、拓服務等使得消費者大大受惠，減少了保險市場上代理人和用戶的信息不對稱。”現為明亞保險經紀高級合伙人的于東煒說，隨著保障意識的覺醒，健康險領域越來越受關注，互聯網的發展也加速了保險知識的普及。“現在向客戶介紹健康險產品時，不需要和客戶解釋為什么要買健康險，而是直接推薦適合客戶家庭的險種，幫客戶做好風險管理。”

　　百萬醫療險的問世，是 2016 年，這一年健康險的保費收入為 4043 億元，增速為 67.69%。以百萬醫療險為標志，我國健康險行業開始了 2.0 時代。

　　回顧我國整個健康險的發展歷程，參照標志性事件、市場增速、技術迭代、政策影響等多個維度，本文將健康險行業的發展區分為三個階段：

　　1. 0 時代（1995-2015），行業處于探索期和成長期，行業得益于宏觀經濟的發展而處于自然增長中。

　　這一階段，由于居民保險意識與收入較低，行業尚處于初步發展階段。1995 年，國內引入重大疾病保險，最初作為壽險產品的附加險，疾病覆蓋度低，一般只包含七種重大疾病；1996 年，推出保障終身責任的主險產品。商業健康險全面發展始于 1998 年，國家全面建立基本醫保制度，商業保險經營主體不斷增加，個險代理人的發展均促進了健康險發展。

　　2. 0 時代（2016-2019），以“百萬醫療險”的問世為標志，行業在產品、渠道、技術、普及度等方面開始了大規模的創新。2016 年，健康險保費收入創下了 67.69% 的增速，隨后的幾年中，健康險也保持著較高的增速。

　　（圖為健康險近年收入數據及預測數據）請輸入圖說

　　在這個階段，一方面是眾安在線、泰康在線等互聯網財產險公司大力發展百萬醫療險，另一方面是大量中小公司涌入健康險行業，競爭加劇。這就導致了目前行業各公司健康險產品同質化程度高，個性化、多樣化、定制化設計不足等問題。

　　3. 0 時代，多個重磅級政策出臺，市場規模接近萬億，健康險將成為像“水電煤”一樣的基礎設施，未來“醫保+商保”的多元保障體系將覆蓋到這個國家的大多數人。

　　請輸入圖說（圖為監管方在最近半年多的時間里密集出臺的重磅政策）

　　這些政策密集出臺背后的政策邏輯是：醫保基金提升支付效率，在醫保基金的整體運行上開源節流。在 2018 年成立的國家醫保局，正在以“超級買方”的身份推動醫改的深化，但其基礎使命是保證醫保基金的平穩運行。在醫保收入相對穩定的情況下，發展商業健康險，一起把醫療保障的盤子做大，就成了一條似乎是最理想的路。

　　今年 3 月 5 日，頂層設計出臺了。在《關于深化醫療保障制度改革的意見》的政策中，一句“建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系”的表述，像無窮的陽光映照在人們的臉上。

　　在過往發展中，健康險行業同時也承受了太多資本的期待，大量的資金涌入健康險行業。

　　請輸入圖說（圖為 2020 年發生的部分投融資項目）

　　從中我們可看到，健康險這個賽道，融資輪次已靠后，融資金額較大，且已出現了慧擇保險這樣的上市項目。在未來的某個時間節點上，可能會出現健康險上市潮。

　　不過，從行業更為真實的角度去看，健康險行業或將再一次站在地平線上。行業當前還存在著產品同質化、核心數據未打通、科技化不足等痛點，隨著市場需求的進一步提升，市場規模的放量增長，當前的健康險行業是否能接住這個萬億級的市場？

　　“某種程度上，健康險這個行業才剛剛開始。”在此前動脈網的采訪中，保險極客創始人任彬曾如是說。

　　嫁接醫保：痛點、模式與方向

　　行業諸多的痛點與瓶頸目前且不提，當前政策和市場需求為健康險規定出的方向是嫁接醫保。

　　近期，行業出現了有一個非常有意思的變化，那就是各地正在運行的的惠民保險項目。在成都、珠海等許多城市，當地居民可以直接利用醫保個人賬戶里的錢去購買惠民保險。醫保不僅在渴求著醫保以外的補充，而且有意識的在幫助推動商保的普及。

　　惠民保險項目，實際上是顯露出了醫保與商保嫁接的大趨勢。

　　商保跟醫保嫁接和捆綁的好處是明顯的，一方面商保公司可以借助醫保的力量，去做商保的管理，這個過程里面可能會接觸到醫保的數據，對醫保數據的處理力量，將能直接賦能商保；另一方面，有些商保公司本來就具有相應的科技能力，能直接去承接醫保相關的項目。

　　“個人醫保賬戶購買健康險，這件事對于行業的意義很大，希望行業能抓住這一次大機會。”好人生科技首席健康經濟學家湯子歐博士說，如果用醫保賬戶購買商業險，就等于是為醫療保障加上了賠付杠桿。

　　湯子歐說：“這一點錢說白了，攢了很久的個人醫保賬戶，其實抵不上生一次病，用來購買健康險對個人就起到了非常好的保障作用。”

　　不過，在湯子歐看到，目前商保嫁接醫保是存在 3 大痛點的：

　　第一是數據。如果是比較徹底的社保商辦，這件事倒也好辦了，就怕只是嫁接。商保比社保經營的風險更大，如果商保跟社保嫁接了，但是信息不對稱，這會導致風險無法控制。

　　第二是體制的特殊性。在我國，雖然是政府主導醫保，但醫保對于 80% 以上的公立醫院的控制力也是非常弱，很難做到精細化的管理。對于醫療服務的這樣一個供給方，醫保都管不住，商保如何去管？

　　第三是開發市場的充分性。既然是嫁接，就需要充分發揮市場的一個積極主動性。如果市場開發得不夠充分，那么背后的技術創新動力可能也就不足。

　　明德精算咨詢公司合伙人蔣冠軍也指出了行業的一個明顯痛點，“我覺得很大程度上是整個醫療醫藥生態的人，可能還不太那么了解健康險整個運作的方式，然后健康險呢，也不太了解醫療。醫療和健康險之間，現在還是相對比較獨立的兩個生態體系。”在蔣冠軍看來，雙方現在應該去建立對對方領域的深刻認識。認識的不足，這可能是大家目前都只愿意去做重疾險，而不太愿意去做醫療險的一個根本原因，因為重疾險的管理難度相對較低。

　　泰康養老健康險系統部的張曉耀在和醫保合作方面有十多年經驗，他分享了一些行業實踐的模式。目前從政策的趨勢來看，商業健康險要做醫保的一個有力的補充是非常明確的。但是現在商業健康險還是非常的弱勢，因為它相比國家性質的醫保來說，不管是從覆蓋面上，還是體量上，以及政策的支持力度上，商業健康險遠遠還不能和醫保相比。“量級差的實在是太多太多了。”

　　在張曉耀看來，商保嫁接醫保有三個切入點。

1. 一是從醫保經辦的角度去切入，這塊很多公司也都走在了前面，比如說平安醫保科技，它已經在醫保這塊領域做的非常深入，其它的如太平等保險公司也都在躍躍欲試。而泰康也已拿下了幾十個統籌區的醫保支付方式改革的相關項目；
2. 第二個切入點，是商保去承接長期護理險和大病；
3. 第三個切入點是設計和研發新的商業健康保險險種，提升數據處理能力，精細化運營能力，真正成為國家基礎醫保的一個有益的補充。

　　在談到這里時，張曉耀特別強調，第三個切入點正好也是商業健康險最大的痛點和難點。商業健康險目前存在著險種單一、保險同質化嚴重的問題，“也就是說你的公司研發一個新險種，馬上所有的公司就都有了，而且管理上非常粗放，核保核賠也過于隨意，達不到精細化的管理，其中問題出在哪？就出在醫保和商保地位的這種不對等。”

　　就比如獲取醫療數據來說，商業健康險在醫療數據的使用上是非常被動的，因為商業健康險目前還是針對投保人個人，拿到的數據資料只能是由投保人提供給商業健康險公司，這些常常是復印件、照片等非結構化數據，這就導致商業健康險公司目前沒有特別好的渠道能拿到結構化的、清晰干凈的數據。

　　“數據拿不到，拿到的只是一些影像件或者復印件，這些數據在使用當中達不到一個高度集成化、精確化的管理，只能靠人工用肉眼去識別錄入，然后一單一單的去處理，這樣的效率是極其低下的。所以商業健康險目前的模式最大的痛點就是數據獲取的途徑。 ”

　　在張曉耀看來，雖然政府出了很多政策支持商業健康險，但實際上沒有能夠動搖醫院在醫療行為當中的主體地位，同時也沒有動搖國家醫保在支付中的主體作用。醫院現在想怎么看病，跟商保沒關系，看完病以后醫保怎么支付，跟商保也沒有關系。“商保過去只能鎖定極少量的高端客戶，聯合一些高端醫院、給客戶提供高端醫療服務。這塊的市場是有，但是太小。普通老百姓目前也沒有給自己買高端醫療保險的習慣。商業健康險的市場是越來越好，但實際上它的覆蓋面比起國家醫保來講，還是差很多。”

　　從目前平安、泰康等幾大保險公司嫁接醫保的模式來說，其實它們有著深層次的考量。無論是去政府的醫保經辦還是做長護和大病，實際上都是想和醫保達成一個深度合作。既是為搞好關系，也是為鍛煉能力，給下一步商保嫁接醫保做好準備，而且還可以接觸到醫保數據。

　　據一位業內資深人士透露，目前各大保險公司做醫保的項目，絕大部分都是賠錢的，商保公司的考量主要是為了熟悉醫保數據，以及在醫保數據的處理中鍛煉自己的能力。

　　“一旦有一天國家發布政策，商保公司也能利用醫保數據來進行商業健康險的險種策劃、核保、理賠，相信商保公司能及時響應國家政策，對現有商業健康險進行升級和擴展，達到自動化、精細化、個性化的運營，可以形成新的商業模式，把當初投入在國家醫保上的錢，很快的從商業健康險上掙回來。”

總結

以上是生活随笔為你收集整理的健康险3.0时代来临：嫁接医保、打通数据行业迫在眉睫的全部內容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問題。

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