要改變大病小病都往三級醫(yī)院擠的現(xiàn)狀，一定是需方、供方、醫(yī)保支付方都做出改變。

撰文 |燕小六

日前，江西省人民政府辦公廳印發(fā)《關于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的實施意見》，提出將引導三級公立醫(yī)院逐步減少普通門診，到2025年三級公立醫(yī)院門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比逐年下降。相關任務由省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局按職責分工負責。

根據(jù)《2022年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，全國三級醫(yī)院診療人次占總數(shù)26.48%，門診人次數(shù)是主要部分。要改變“看病都去大醫(yī)院”這一現(xiàn)狀，必要路徑之一就是引導三級醫(yī)院回歸急危重癥和疑難復雜疾病診療服務的功能與定位。海南省、廣東省、青海省多地已就此出臺文件。

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心黨委書記趙丹丹告訴“醫(yī)學界”，減少或取消三級醫(yī)院普通門診需要有其適宜的節(jié)奏和土壤，需要考慮到有序的分級診療制度和民眾的就醫(yī)習慣，要有能較好地體現(xiàn)價值的醫(yī)療服務價格，以及基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力的提升等。若沒有良好的制度設計和科普宣傳，則可能引起社會不滿。

攝影/田棟梁 （圖文無關）

沒了普通門診，這些問題如何解？

根據(jù)江西前述文件，逐步減少三級醫(yī)院普通門診屬于“提升醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)范化水平”范疇，是“加強科學管理，推進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理精細化”的任務之一。

《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》文章顯示，2019-2021年，江西省分級診療工作取得一定成效。但部分考核指標未達到預期，比如基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占比連續(xù)3年未達到≥65%的預期標準。該文指出，下一步需要明確不同醫(yī)療機構(gòu)功能定位，實現(xiàn)常見病、多發(fā)病診療首選基層。

“醫(yī)學界”發(fā)現(xiàn)，臨床一線醫(yī)生對這一政策的態(tài)度，是“冰火兩重天”。

“這個做法不太科學。年輕醫(yī)生培養(yǎng)怎么辦？”北京某三甲醫(yī)院醫(yī)生告訴“醫(yī)學界”，其所在科室、醫(yī)院年終總結(jié)肯定要提門診量。年輕醫(yī)生通過出門診，提高診療能力，從而成長、成熟。如果取消普通門診，那主治及以下醫(yī)師就沒有門診可出了。根據(jù)全國醫(yī)療服務項目技術規(guī)范等文件，普通門診由主治及以下醫(yī)師職稱者接診。專家門診、特需門診等需要副主任醫(yī)師以上職稱。

有媒體援引行業(yè)人士分析稱，取消普通門診只是“取消一個業(yè)務板塊”。醫(yī)生可以去急診、病房，或換個方式接診。2018年印發(fā)的《上海市公立醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)師出診管理辦法（試行）》就鼓勵二、三級醫(yī)療機構(gòu)主治及以上醫(yī)師，前往市內(nèi)醫(yī)聯(lián)體下級醫(yī)療機構(gòu)開設非特需門診。

一名上海三甲醫(yī)院的醫(yī)生說，大醫(yī)院和下級醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務構(gòu)成“完全不一樣”。下基層出門診，很難提升年輕醫(yī)生看疑難病、復雜病的能力，也無法培養(yǎng)出“專家”。

前述北京醫(yī)生認為，長遠來看，取消普通門診可能影響醫(yī)生的職稱晉升。《北京市深化衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱制度改革實施辦法》指出，門診工作時間是職稱評價標準之一。2022年印發(fā)的《河南省衛(wèi)生系列高級職稱申報評審條件（試行）》規(guī)定晉升副主任醫(yī)師時，無病房科室的門診工作量要達500單元。按其量化標準，半天（4小時）接診不少于15位患者為1個有效單元。

也有醫(yī)生坦言，真的希望降低普通門診比例，能輕松一些。“降低門診比例也不現(xiàn)實，現(xiàn)在加班加點都一直被說看病難。醫(yī)生看門診錯過飯點，是常有的事。”廣東某三甲醫(yī)院醫(yī)生告訴“醫(yī)學界”，在他收治的患者中，很多人是一發(fā)現(xiàn)問題，就往大三甲跑，甚至普通感冒、發(fā)燒也要去大醫(yī)院。這是一份沉重的信任。

趙丹丹在工作中發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院也想專注于疑難病癥的診治，但在目前疑難重癥的醫(yī)療服務定價尚無法體現(xiàn)其服務價值的情況下，醫(yī)院出于生存的需要，還缺乏相應的動因。根據(jù)中國人民大學醫(yī)院管理研究中心研究員曹健此前采訪，三級醫(yī)院收入“普遍有30%-40%來自門診”。

攝影/田棟梁 （圖文無關）

大醫(yī)院“沒有”普通門診，或?qū)⑵毡榛?/p>

從國家、各地文件看，改變?nèi)夅t(yī)院普通門診的規(guī)模和數(shù)量，是大勢所趨。

2015年我國先后印發(fā)《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》和《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，都提出三級公立醫(yī)院要逐步減少和下沉普通門診服務，實現(xiàn)普通門診占比逐年降低。

此后，國務院印發(fā)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》，再提“控制三級醫(yī)院普通門診規(guī)模，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步承擔公立醫(yī)院的普通門診”。

多地快速跟進。青海省原衛(wèi)計委提出，2017年西寧地區(qū)三級公立醫(yī)院普通門診數(shù)量要較上年減少25%。四川巴中市也列出“達標值”：將城市三級公立醫(yī)院以慢病為主的普通門診逐步下沉基層，到2025年三甲綜合醫(yī)院普通門診服務量減少30%以上。

根據(jù)《“健康北京2030”規(guī)劃綱要》，到2030年，北京市基層診療人次占全市總診療人次比例不低于65%，引導三級公立醫(yī)院逐步減少普通門診。日前出臺的《北京市改進家庭醫(yī)生簽約服務若干措施》表示，到2023年底，將選擇2-3家市屬醫(yī)院，試點全量號源向基層預約轉(zhuǎn)診平臺投放。到2024年底，力爭22家市屬醫(yī)院全量號源向基層預約轉(zhuǎn)診平臺投放。

力度更大的是海南省。2022年8月21日，海南從省級層面，率先提出逐步取消三級公立醫(yī)院普通門診。根據(jù)《海南省“十四五”衛(wèi)生健康規(guī)劃》，當?shù)鼗蛲ㄟ^“省屬縣用”等試點工作，推動省市三級公立醫(yī)院人才、技術、管理等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉。

“海南政策確實是魄力，但各地的醫(yī)療服務狀況還可能不一樣。”趙丹丹說，醫(yī)療改革涉及民生福祉，需要整體的宏觀設計，通過漸進式改革，一步一步堅定地朝著目標走下去。

警惕：一收就僵化、一放就亂套

一些三級醫(yī)院已經(jīng)主動試水。2018年前后，貴州省人民醫(yī)院稱將限制日常門診量、逐步增加專家門診、取消副主任醫(yī)師以下的普通門診；寧波大學附屬第一醫(yī)院（寧波市第一醫(yī)院）、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院等取消內(nèi)科普通門診。根據(jù)上海仁濟醫(yī)院公告，患者可至內(nèi)科各專科門診就診。

民眾似乎沒有因此流向基層。一個側(cè)面例證是：2018年，原上海市衛(wèi)計委先后印發(fā)《關于進一步加強本市醫(yī)療機構(gòu)門診管理工作的通知》和《關于進一步加強本市醫(yī)療服務管理有關工作的通知》，提出副高職稱醫(yī)師平均每周普通門診或?qū)？?專病門診不少于1個半天。彼時新華社報道稱《上海力推專家名醫(yī)看普通門診》。

“普通門診不等于就是看頭疼腦熱，對于學科建設、照護患者的必要性和嚴肅性等，都具有重要影響。”中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明告訴“醫(yī)學界”，基層醫(yī)療機構(gòu)容易犯的一個錯誤是“延誤治療”，要么不分原因、把患者都摁在基層，要么缺乏主動過問、只能做到“保障基本”。

“需要警惕一收就僵化、一放就亂套。有效的分級診療要考慮到分級報銷比例，優(yōu)化號源及分配。這些都應可調(diào)節(jié)、初期就要做到精細化。”仲崇明說。

趙丹丹認為，要改變大病小病都往三級醫(yī)院擠的現(xiàn)狀，一定是需方、供方、醫(yī)保支付方都做出改變。“必須重塑機制，提供客觀支持手段，一定要考慮到民眾接受程度和醫(yī)院的承受能力。”

仲崇明指出，不管是主動還是被動，跨科室、跨醫(yī)院的調(diào)劑都需要軟著陸，要兼顧市場主體之間的供給側(cè)利益、能力匹配。必要時，可能要打破些邊界，比如調(diào)整組織架構(gòu)、法人。“公立三級醫(yī)院醫(yī)生可能要臨時下沉、支援，甚至諸多大醫(yī)院院長要到基層借調(diào)、工作一段時間，再做提拔。最后要形成‘區(qū)域健康網(wǎng)建設’，不是圍繞一個實體，而是去中心分布式、由患者選擇。”

趙丹丹表示，三級醫(yī)院專家下基層不能只是給醫(yī)生換了一個執(zhí)業(yè)點，這樣“專家級醫(yī)生”仍是“被浪費的資源”，要幫助基層醫(yī)療機構(gòu)提升其醫(yī)療服務能力。

仲崇明還提出“4階段預測指標”。階段一，公立三級醫(yī)院普通門診量大、次均費用較高；階段二，普通門診量受政策干預下降、次均費用可能更高；階段三，普通門診量被政策干預明顯下降、次均費用回到平穩(wěn)；階段四，普通門診量回歸平穩(wěn)、次均費用保持平穩(wěn)。達到階段四，基本可視為穩(wěn)態(tài)，是分級診療取得階段性、專項勝利的一個里程碑。

參考文獻：

1.江西省人民政府辦公廳關于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的實施意見. 贛府廳發(fā)〔2023〕14號

2.關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知. 國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號

3.巴中市人民政府辦公室關于印發(fā)巴中市推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實施方案的通知. 巴府辦發(fā)〔2023〕1號

4.海南省推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實施方案的通知. 瓊府辦〔2022〕37號

5.江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點指導意見的通知. 贛府廳發(fā)〔2015〕81號

6.全國醫(yī)療服務項目技術規(guī)范（2023年版）

7.上海市公立醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)師出診管理辦法（試行）. 上海市衛(wèi)生健康委員

8.關于進一步加強本市醫(yī)療服務管理有關工作的通知. 滬衛(wèi)計醫(yī)〔2018〕062號

9.2019—2021年江西省分級診療運行情況與實施效果淺析. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理. 2023年7月第43卷第7期. DOI:10.19955/j.cnki.1005-5916.2023.07.005

10.北京市人力資源和社會保障局 北京市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)《北京市深化衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱制度改革實施辦法》的通知. 京人社事業(yè)發(fā)〔2023〕5號

11.河南省人力資源和社會保障廳關于印發(fā)《河南省衛(wèi)生系列高級職稱申報評審條件（試行）》的通知. 豫人社辦〔2022〕29號

來源：醫(yī)學界

責編：田棟梁

編輯：趙? ?靜

總結(jié)

以上是生活随笔為你收集整理的取消普通门诊后，三级医院向何处去？的全部內(nèi)容，希望文章能夠幫你解決所遇到的問題。

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