這一手術并非廣大民眾所想“完全無痛”“更高級”。礙于解剖難度、手術時間、安全性等細節(jié)，它已經(jīng)被主流“廢棄”了。

撰文 |?燕小六

日前，有女明星在某綜藝節(jié)目聊起自己的剖宮產(chǎn)體驗，稱“沒什么感覺”。隨后，網(wǎng)友爆料她做的可能是腹膜外剖宮產(chǎn)，一種“有錢人”的生產(chǎn)方式。

圖源/視頻截圖

不少女性在社交媒體跟帖，分享自己的腹膜外剖宮產(chǎn)經(jīng)歷。在她們的講述中，不太痛、不用壓肚子排氣、恢復快等字眼反復出現(xiàn)。還有人開始“求攻略”，希望知曉自己所在地區(qū)有沒有能做這一手術的醫(yī)院、醫(yī)生。

上海市第一婦嬰保健院教授段濤發(fā)文稱，自己在門診被病人問及該術式，“現(xiàn)在搞得好像你不做腹膜外剖宮產(chǎn)，就是顯得水平比較低似的。有些滑稽，有些夸張?！?/p>

“醫(yī)學界”從多地了解到，目前腹膜外剖宮產(chǎn)在臨床使用較少，這和醫(yī)生學習經(jīng)歷、認知，以及手術利弊等都有關系。中國福利會國際和平婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師張琳告訴“醫(yī)學界”，這一手術并非廣大民眾所想“完全無痛”“更高級”。礙于解剖難度、手術時間、安全性等細節(jié)，它已經(jīng)被主流“廢棄”了。

特殊時代的“發(fā)明”

“腹膜外剖宮產(chǎn)并不是什么高精尖的技術，只是幾十年前曾經(jīng)流行過一陣子，后來又被擱置在一邊的一種剖宮產(chǎn)手術方式而已?！倍螡龑懙馈?/p>

開放授權的《歐洲婦產(chǎn)科和生殖生物學雜志X》文章指出，腹膜外剖宮產(chǎn)的概念最早能追溯到1824年。那是“抗生素前時代”，手術繼發(fā)腹腔感染是致命的。彼時醫(yī)學界一直在尋求方法，希望在剖宮產(chǎn)術中阻隔腹腔內(nèi)感染。

“剖宮產(chǎn)術的發(fā)明初衷是為了搶救胎兒。今天，它的主要目的是處理各類‘難產(chǎn)’，適用于胎兒窘迫、胎位異常、疤痕子宮、孕婦有嚴重合并癥和并發(fā)癥等不能或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。所以，它一定程度上會損傷母體。”張琳說。

1907年，F(xiàn)ritz Frank完成首例腹膜外剖宮產(chǎn)術。此后，該術式歷經(jīng)多人改良。《剖宮產(chǎn)熱點問題解讀》稱，國內(nèi)外文獻可見的剖宮產(chǎn)手術操作至少有10余種，腹膜外只是其中一種。

它和常規(guī)剖宮產(chǎn)的核心差異，就在于切不切開腹膜。

張琳介紹，腹膜外剖宮產(chǎn)會繞開腹膜，找到膀胱、腹膜反折部位，推開膀胱以暴露子宮下段，完成手術。

它不涉及腹腔內(nèi)部操作，當存在原有感染時能阻斷感染向腹腔內(nèi)擴散。

腹腔粘連、腸脹氣等發(fā)生率就會下降。

《歐洲婦產(chǎn)科和生殖生物學雜志X》文章指出，腹膜外剖宮產(chǎn)術在腸功能恢復、疼痛評分、鎮(zhèn)痛等方面，具有更好的術后結局。

“好東西”也會流行不起來？

“我讀醫(yī)學院的時候，老師們在理論課上，講過腹膜外剖宮產(chǎn)的應用指征?！睆埩沼浀?，那是十多年前的事。但無論是在校園還是進入醫(yī)院，或是近年的產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，沒有高年資醫(yī)生把這一術式當成常規(guī)操作或者帶教過，僅在腹腔嚴重感染或者盆腔黏連無法暴露腹腔內(nèi)子宮時不得已而為之。在其外出其他國家、地區(qū)訪學時，也鮮見臨床常規(guī)應用。“一個手術沒有在全世界廣泛流行，一定是有它的原因的?！彼f。

段濤接受采訪表示，幾十年前，腹膜外剖宮產(chǎn)比較流行主要有幾個原因。除減少腹腔內(nèi)感染幾率外，也歸因于醫(yī)生們喜歡嘗試和學習新的技術。手術量上來后，大家發(fā)現(xiàn)這項手術會產(chǎn)生一些麻煩。

一方面，腹膜外剖宮產(chǎn)比常規(guī)剖宮產(chǎn)手術更復雜。術中，醫(yī)生要剝離腹膜和膀胱。后者血管豐富、血供良好，稍有不慎就可能造成出血或血腫，也會增加感染風險。如果產(chǎn)婦本身有泌尿道畸形，或曾做過膀胱手術，膀胱和子宮肌層間存在粘連，損傷幾率會升高。

另一方面，腹膜外剖宮產(chǎn)的手術視野不如常規(guī)剖宮產(chǎn)，術中無法探查盆腹腔，不能及時看到產(chǎn)后的輸卵管、卵巢、子宮等情況。如果分娩中發(fā)生子宮出血，或子宮收縮乏力、需要捆扎縫合，止血難度提升。

更重要的一點是，腹膜外剖宮產(chǎn)的子宮下段通常暴露不夠充分，會延長孩子的出生時間。遇到巨大兒、胎心不好等需要快速出生的特殊情況，胎兒生命可能受到威脅。“剖宮產(chǎn)多采用半身麻醉，即腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，需要產(chǎn)婦平躺。這可能誘發(fā)仰臥位綜合征，造成媽媽低血壓，新生兒在宮內(nèi)可能相對缺血、缺氧。孩子出生時間越長，出現(xiàn)新生兒窒息的幾率就增高?！睆埩罩赋?，有些麻醉藥物會通過呼吸、循環(huán)等進入胎兒體內(nèi)。寶寶離開母體的速度越快，攝入藥物量相對就少。

圖源/視頻截圖

北京和睦家醫(yī)院麻醉疼痛科主任、疼痛專科醫(yī)生楊璐告訴“醫(yī)學界”，剖宮產(chǎn)手術時間短，對媽媽也有好處。縮短手術時間可以減少腹壁切口的敞開時間，減少熱量和水分散失，降低感染風險和術后并發(fā)癥。

“我們做急癥如臍帶脫垂、重度胎盤早剝等嚴重胎窘時，需要進行‘5分鐘剖宮產(chǎn)’。即從開始手術到取出胎兒，5分鐘內(nèi)完成，這取決于各個環(huán)節(jié)的協(xié)作和患者自身情況。一個好的婦產(chǎn)科醫(yī)院是否有能力完成這樣的剖宮產(chǎn)，一名產(chǎn)科醫(yī)師是否夠格評聘高年資醫(yī)師，就看能不能邁進5分鐘門檻。腹膜外剖宮產(chǎn)需要更多的解剖周圍組織時間，沒有成百上千臺同類手術經(jīng)驗，很難做到同樣的穩(wěn)準快。若暴露不充分，可能貽誤搶救時機造成母體損傷?！睆埩照f。

“事故發(fā)生多了，就漸漸不再做腹膜外了?！倍螡嬖V媒體，這一技術逐漸被中國的大醫(yī)院淘汰是一件再正常不過的事情?！安荒転榱遂偶?，給產(chǎn)婦和孩子帶來一些不必要的傷害”。

《圍產(chǎn)期學雜志》2020年9月發(fā)文稱，20世紀50年代，現(xiàn)代醫(yī)學進入抗生素時代，腹膜外剖宮產(chǎn)就被廢棄了?！疤悍置鋾r間明顯較長，在出現(xiàn)急性胎兒窘迫時可行性低。技術難度大，學習曲線長。”前述《歐洲婦產(chǎn)科和生殖生物學雜志X》文章指出。

“醫(yī)學界”檢索發(fā)現(xiàn)，近年，國內(nèi)外關于這一技術的臨床研究、文獻報道都很有限。根據(jù)我國《剖宮產(chǎn)手術的專家共識（2014）》，合并嚴重盆腔感染孕婦或可考慮腹膜外剖宮產(chǎn)術。

產(chǎn)后能“完全無痛”嗎？

綜合媒體報道，腹膜外剖宮產(chǎn)引發(fā)大量關注，更深一層的原因在于女性恐懼剖宮產(chǎn)疼痛。

文章開篇所述綜藝節(jié)目中，該名女明星稱“剖腹產(chǎn)沒什么感覺，因為會打麻藥嘛，就打針的時候有點疼”。在相應熱搜評論里，有網(wǎng)友也表示剖腹產(chǎn)不痛，術后只用了一顆止痛藥。還有人稱術后，就第一次下床有輕微拉扯感。

剖宮產(chǎn)相關疼痛和多重因素有關，包括刀口痛、宮縮痛、腹腔腸道被羊水刺激造成疼痛、產(chǎn)后壓肚子排氣等。段濤介紹，國內(nèi)習慣剖宮產(chǎn)后“壓肚子”，目的是觀察子宮有無產(chǎn)后出血。實際上，通過摸宮底可以判斷出血、積血情況，“壓肚子”不是常規(guī)、必須做的動作。

針對其他疼痛，不同研究的結論不同。《麻醉學》2020年一篇文章認為，相較于常規(guī)剖宮產(chǎn)，腹膜外剖宮產(chǎn)術后48小時的痛感更輕。前述《圍產(chǎn)期學雜志》文章則表示，差異不明顯。

楊璐稱，在進行有創(chuàng)、侵入性手術時，第一要素是保證患者不疼，同時為外科醫(yī)生創(chuàng)造安全的最佳手術狀態(tài)。良好的麻醉可以充分放松母親肌肉，應用較小的手術切口、較快地娩出孩子。

楊璐醫(yī)生與患者互動/受訪者供圖

術后鎮(zhèn)痛也是常規(guī)工作。

“旨在讓產(chǎn)婦舒適、好好休息，這有助于快速康復。

我們會根據(jù)手術類型、疼痛程度、患者耐受程度等進行綜合判定，并應用多種方法進行術后疼痛處理。

方法包括術后硬膜外腔給藥、規(guī)律性地給予口服或靜脈藥物，主要是對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥等安全級別高、對哺乳影響小的藥物。

在此基礎上，如果產(chǎn)婦仍有疼痛，還可應用其他類別的藥物或中醫(yī)針灸等技術加強疼痛管理，加速產(chǎn)婦康復。

”楊璐說，術后并不追求“絕對無痛”，避免應用高劑量藥物，增加藥物副作用。

楊璐認為，要管理好術后疼痛，術前交流也很重要。“我們要讓媽媽知道，手術后的康復過程，疼痛大概是什么程度、會持續(xù)多久，要讓準媽媽對術后恢復過程有一定預期。我們會結合產(chǎn)婦的情況制訂個體化的鎮(zhèn)痛方案?！?/p>

段濤在接受采訪時，分享了他對何香港地區(qū)剖宮產(chǎn)“不痛”的理解。

包括因為收費高，完全有人力、時間和成本空間去做好服務等。

“他們

（香港地區(qū)）會用更多的止痛藥等術后鎮(zhèn)痛方法，而且每個人對藥物的反應也不相同?！睆埩罩赋觯械钠蕦m產(chǎn)都是有損傷的，還是建議自然腔隙下的陰道分娩。

參考文獻：

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來源：醫(yī)學界

責編：田棟梁

編輯：趙? ?靜

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總結

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