居民医保一年减少2517万人，参保人数为什么下降
《中國經濟周刊》 記者 王紅茹｜北京報道
根據國家醫保局發布的《全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，2022年全國基本醫療保險參保人數為13.46億人，相比上一年少了1705萬人，其中職工醫保增長812萬人，而居民醫保則少了2517萬人。
盡管看起來2517萬人占參保總人口比例不高，但絕對值規模卻足夠大。據國家醫保局有關司負責人接受媒體采訪介紹，2022年，我國基本醫保參保率穩定在95%以上。由于參保質量提升、參保數據去重等原因，2022年居民醫保參保數據為98349萬，雖較上年數據表面上有所下降，但由于重復參保等情況顯著減少，真實的總體參保人數實際上還略有增加，基本醫保參保大盤保持穩定。
居民醫保參保人數下降2517萬人
據國家醫保局發布數據，2022年底，全國基本醫保參保人口高達13.46億人，占總人數的95.34%，基本實現了醫療保險全民覆蓋。但值得注意的是，2022年的參保人數比2021少了1705萬人，尤其是居民醫保下降了2517萬人。
社會各界都在關注基本醫保參保數據的變化情況，國家醫保局就此問題回應如下：
一是部分原來參加居民醫保的群眾轉為參加職工醫保，基本醫保參保數據呈現“居民降、職工增”的趨勢，越來越多的群眾參加職工醫保。5年來，居民醫保參保數據從102778萬下降到98349萬，職工醫保參保數據從31681萬增加到36243萬，特別是2022年職工醫保參保數據增加達812萬。
二是群眾重復參保等情況減少，更真實地反映了參保情況。國家醫保局成立以來，持續開展異地就醫直接結算工作，群眾在多地重復參保的需求明顯降低，重復參保數據顯著減少，再加上規范參保統計口徑等因素，累計減少超過4000萬數據。尤其是2022年全國統一的醫保信息平臺上線后，全國醫保數據全面互聯互通，異地就醫結算更加便捷，重復參保數據減少的現象更加明顯。
同時，中國社會科學院人口與勞動經濟研究所副研究員華穎認為，“不能排除部分居民因繳費負擔而放棄參保繳費。”
《中國經濟周刊》記者采訪發現，在當下的農村，的確存在棄保情況。
家住河南省西平縣人和鄉的單身村民王帆舟今年52歲，他坦言已經3年沒有繳過醫保了。
“4年前我母親腦溢血在漯河醫院看病治療花了3萬多元，醫保異地只報銷了1萬多，報銷程序還很麻煩。由于我母親得的是高齡間歇性癲癇癥，于是就回家保守治療，回家不久人就走了?！蓖醴壅J為自己身體健壯，很少得病，于是果斷停繳了醫保。
“我先后經歷了一陽和二陽，但都是在村里的小診所花五六十元錢買了3天的藥治好的。所以斷繳居民醫保，對于我來說，影響不大?！蓖醴壅f。
河南中部某鄉鎮一位鄉長向《中國經濟周刊》記者提供了一組數據：該鄉2022年參加醫保人數是49676人，2023年參加醫保人數是47886人，參保人數下降3.6%。
在中國人民大學勞動人事學院教授楊立雄看來，居民醫保參保費用對于農村的一般家庭，確實是一個負擔。
“居民醫保作為一種醫療保險，確保了農民在面臨重大疾病時可以得到及時、有效的醫療待遇，確實起到了一定的作用，但是這份保障的價格讓農民們感到負擔重重。”楊立雄向《中國經濟周刊》記者表示，現在農民增收很難，而醫療保險增長幅度又過快，“這是最大問題?！?/p>
如何看待醫保費用持續上漲？
“我們在調查中也發現，一些低收入家庭確實反映逐年增長的醫保繳費造成家庭支出的負擔?！比A穎說。
醫保費用持續上漲。2003年新農合建立之時，個人繳費標準僅為10元。此后便呈階段性上漲，到了2015年為120元、2018年為220元、2022年為350元、2023年為380元。
華中師范大學副教授王超群測算，從2003年新農合建立之時到2023年，20年時間里，個人保費增長了38倍，年均增長19.78%。按照這個趨勢，2024年，居民醫保費用很可能超過400元。
如果按一個5口之家來計算，根據2023年個人最低繳費標準，一年所需要繳納的居民醫保費用就是1900元。對普通農民來說，這筆錢不是個小數。
如何看待農村居民醫保費用持續上漲？華穎對《中國經濟周刊》記者表示，這個問題需要辯證來看。一方面，提高繳費標準是為了更好地保障居民的疾病醫療。因為籌資水平直接決定著醫保待遇，要真正解除居民的疾病醫療后顧之憂，就必須將籌資水平提升到能夠具備這種保障能力的水準上。
“我國的居民醫保從低水平起步，經過近20年的發展，籌資水平在提升，醫保待遇水平也在同步提升，這是相輔相成的一體兩面。因此，為了使居民的疾病醫療有更好的保障，在逐年提高居民個人繳費的同時，政府對居民醫保的補助標準也在同步提高，從2003年的20元/人增長至2023年的不低于640元/人?！比A穎說。
國家醫保局有關司負責人近日專門就基本醫保參保情況接受媒體采訪表示，近年來，國家持續加大對居民醫保的補助力度，2022年財政補助居民醫保6355.77億元，相當于居民醫保參保人人均享受646元財政補助。
華穎表示，應當看到居民醫?；I資機制存在著與個人可支配收入脫鉤及管理粗放的缺陷。目前居民醫?；I資采取按照人頭繳納定額且等額的保費，會出現低收入家庭負擔偏重的現象，而每年的繳費標準調整并非基于基金支出需求的測算，也沒有依據居民可支配收入等明確的關聯指標。這使得居民醫?；I資標準缺乏自動調整機制，個人繳費額也缺乏清晰的預期，導致參保動員困難，增加管理經辦的難度與成本。
華穎測算了個人繳費標準占人均可支配收入之比，發現目前負擔最重的農村低收入組的繳費負擔，是負擔最輕的城鎮居民高收入組的20多倍。即使目前近10億參保者中有超過1億人都在接受參保資助，定額繳費也正日益成為低收入群體難以承受的負擔，持續下去將導致更多的居民抵觸參保。同時，這一籌資機制限制了有能力且理應承擔更多義務的中高收入者繳費的提升，制約保障水平的提高。
楊立雄從宏觀層面分析了居民醫保人數下降的主要原因：近幾年經濟形勢嚴峻，在此大背景下，農民增收也更為艱難，“再加上我國的收入分配并不均衡，東西部收入差距較大，如果居民醫保繳費仍不斷增高，會導致一部分農民棄保。”
現行居民醫保對大病保障仍存不足
記者采訪發現，還有部分參保人員認為參保不劃算，甚至參加了居民醫保也基本上不報銷。
河南村民王小強今年28歲，前不久剛在漯河市源匯區大劉鎮某村祖傳痔瘺?？谱隽睡浌苁中g，在那里住了十幾天，總共花了2000多元。
“我之所以選擇到那個偏僻的農村去看病，就是沖著人家祖傳幾代的口碑和價格低才舍近求遠而去的。”王小強說，他在去治療之前，特意到漯河市某醫院肛腸科咨詢了一下，需要住院治療一個多月，費用大概一萬七八，居民醫保報銷以后，自費部分也得一萬左右。
記者采訪一些村民、村干部均認為，目前醫保受益面太窄，住院報銷比例太低，不解決問題。
村民之所以不繳費，一方面認為參保繳費300多元，不生病參保浪費了錢；另一方面，生了大病醫保報銷不了太多，“自己交的錢給別人用了，很虧?！?/p>
針對這種觀點，華穎解釋說，社會保險解決的是生活中的后顧之憂，而不是市場上的直接對價交易，它強調的是人人為我我為人人，是通過群體互助共濟的方式來化解個體生活中難以避免的風險，因此，直接計算個人繳費與醫療支出是不當的，“因為什么時候生病、家庭成員中誰生病、生多大的病，都是難以預料的，參加醫保就是要將這種不確定的風險分散出來，一旦得病而不致影響正常生活?！?/p>
對參保者而言，不生病是最好的狀態，“沒有人會因為參保了而想生病，理想的狀態是參保了不擔心生病，這就需要大家參與，通過共建實現共享?！比A穎說。
事實上，記者采訪的諸多學者均認為，現行居民醫保制度雖然在基本醫療保險之外還建立了大病醫療保險制度，但對大病的保障仍存在著不足。
“城鄉居民一旦得了大病易陷入生活困境。大病意味著更高的醫療費用甚至災難性醫療支出，對大病的保障的確是解決人們疾病醫療后顧之憂的重點?！睏盍⑿壅f。
華穎表示，在籌資總體規模有限的情況下，向大病傾斜資源有合理性。從國際經驗來看，一些國家醫保待遇給付重點也呈現向兩端傾斜的特點，即前端體檢、疾病篩查等預防措施，以及后端大病慢病的治療?！巴ㄟ^積極推進疾病預防措施、倡導健康的生活方式，不僅可以從根本上促進參保人健康，而且可以防止疾病的發生從而降低醫療支出。”
針對現行居民醫保還不能真正全面解除居民疾病醫療的后顧之憂，華穎建議，“我們需要改革籌資機制，同時不斷提高保障水平，最終基于個體家庭收入的一定比例承擔籌資義務、確定自付封頂線，以此真正化解災難性衛生支出風險，給參保者提供清晰、穩定的醫保預期。”
如何多措并舉提高居民醫保參保率
進一步提高醫保參保率的政策建議很多，有專家提出最好是實行強制參保。這種強制參保的方式，是與職工醫保強制要求企業參保一樣，居民醫保要求所有未參加職工醫保的居民參加居民醫保。鑒于幾乎所有居民家庭都有銀行賬號（包括農民的農商銀行賬戶），因此強制是有技術保障的。
楊立雄并不認同強制醫保的做法，“強制參保的方式完全不可行，即便農民有農商銀行賬戶，在不經允許的情況下，也不能擅自扣除他們的費用”。
華穎也不認同這種做法，“強制參保的前提是繳費負擔的合理化，即有能力的高收入者多繳費，低收入者少繳甚至免除繳費”。
華穎提出了兩個穩定居民醫保覆蓋面的舉措：一是從按人頭定額繳費轉向與收入關聯型繳費制，即遵從醫?；I資公平性原則，根據參保人或參保家庭可支配收入的水平來確定其繳費水平；二是不斷提高醫療保障水平，給予參保居民更多獲得感。
楊立雄從制度改革層面闡述了自己的看法，他認為，當前形勢下，保險制度可能并不適合中國的農村地區，“社會保險本身是工業化的產物，即便西方國家在充分就業的情況下，也會有極少數的人不會通過勞動力市場去參與保險，而我們國家多數農民只是分了一小塊田地，自己有一點收入，讓他們參加保險有點勉為其難?！?/p>
“雖然一年只繳一次，但有些人根本就繳不起，積極性當然不高。義務教育如果去收費，很多人就上不起學。所以，對待農村醫療保險，就應該像義務教育那樣，規定最基本的醫療免費由國家兜底。如果一些農民覺得最基本的醫療不夠，可以自己去參加社會保險?！睏盍⑿壅f。
（文中王帆舟、王小強均為化名）
責編 | 姚坤
總結
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