雙相障礙快速循環(huán)發(fā)作(RC)指過去12個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)4次心境事件發(fā)作，且均符合輕躁狂/躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn);超快速循環(huán)者甚至可以48小時(shí)為一循環(huán)。通常認(rèn)為，RC并非雙相障礙的一個(gè)特殊亞型，而是發(fā)作頻率譜系的一種極端情況。

　　相比于無RC的患者，RC患者病情總體更重，功能損害更突出，自殺未遂風(fēng)險(xiǎn)更高，而治療也頗具挑戰(zhàn)性。在這一背景下，比利時(shí)學(xué)者開展了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述，對PubMed、Embase及Cochrane數(shù)據(jù)庫2021年12月前收錄的有關(guān)RC循證學(xué)治療的研究進(jìn)行了回顧，旨在為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。本項(xiàng)系統(tǒng)綜述近日在線發(fā)表于J Affect Disord.。

　　主要發(fā)現(xiàn)

　　基于受試者診斷、研究樣本量、轉(zhuǎn)歸指標(biāo)等因素，研究者從1,330篇題錄中篩選出16篇符合入組標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量隨機(jī)對照研究。針對RC的不同時(shí)相，擁有循證學(xué)證據(jù)的藥物包括：

　　? 急性躁狂/混合發(fā)作：阿立哌唑，奧氮平，丙戊酸鹽

　　? 急性抑郁發(fā)作：喹硫平

　　? 預(yù)防復(fù)發(fā)：阿立哌唑，拉莫三嗪

　　傳統(tǒng)上認(rèn)為，RC患者對鋰鹽治療反應(yīng)不佳。然而，本項(xiàng)系統(tǒng)綜述既沒有發(fā)現(xiàn)足夠明確的支持證據(jù)，也沒有發(fā)現(xiàn)足夠有力的反對證據(jù)。事實(shí)上，今年新發(fā)表的一項(xiàng)meta分析(PMID 34980362)顯示，鋰鹽針對成人RC與非RC患者療效相當(dāng)。

　　盡管證據(jù)同樣不確定，但一個(gè)共識性的觀點(diǎn)是，RC患者不宜使用抗抑郁藥。文拉法辛、安非他酮、舍曲林均展現(xiàn)出了針對RC患者抑郁癥狀的療效，但一個(gè)重要的顧慮在于，抗抑郁藥惡化雙相障礙病程的風(fēng)險(xiǎn)可能在RC患者中更加明顯，即便與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用。

　　加拿大CANMAT雙相指南建議，鑒于證據(jù)有限，急性期RC可以基于維持期證據(jù)「倒推」選擇治療手段。然而，本文作者在全面檢索后發(fā)現(xiàn)，部分藥物的確擁有RC急性期治療的證據(jù)，如喹硫平治療抑郁發(fā)作，以及阿立哌唑或奧氮平治療躁狂發(fā)作。此外有證據(jù)顯示，拉莫三嗪在RC的維持期治療中也可以帶來獲益。

　　英國NICE指南指出，由于缺乏專門針對RC的證據(jù)，可以考慮使用針對非RC患者的治療手段。針對RC躁狂發(fā)作，可以考慮使用抗精神病藥，以及停用抗抑郁藥，與本項(xiàng)系統(tǒng)綜述的發(fā)現(xiàn)一致;然而關(guān)于聯(lián)用鋰鹽或雙丙戊酸鹽，本項(xiàng)系統(tǒng)綜述未發(fā)現(xiàn)支持性證據(jù)。針對RC抑郁發(fā)作，NICE指南建議使用奧氟合劑、拉莫三嗪或喹硫平，但目前僅發(fā)現(xiàn)喹硫平的證據(jù)。針對RC復(fù)發(fā)的預(yù)防，NICE指南建議使用鋰鹽，療效不足時(shí)聯(lián)用雙丙戊酸鹽，但本項(xiàng)系統(tǒng)綜述未發(fā)現(xiàn)支持這一做法的證據(jù)。

　　總體而言，針對RC治療的研究證據(jù)仍相當(dāng)缺乏且不確切，包括針對聯(lián)合治療方案的評估。并且，考慮到RC自然病程的獨(dú)特性，即在相對較短的時(shí)間內(nèi)復(fù)燃或轉(zhuǎn)相，急性期療效證據(jù)并不容易解讀。相比而言，持續(xù)至少6-12個(gè)月的維持期治療證據(jù)可能更有意義。因此，真實(shí)世界環(huán)境下開展的時(shí)間較長的注冊或隊(duì)列研究有望為我們提供更多信息。本項(xiàng)系統(tǒng)綜述僅納入了隨機(jī)對照研究，排除了超過100項(xiàng)個(gè)案報(bào)告、病例系列研究及開放標(biāo)簽研究;事實(shí)上，這些未納入的研究也得到了一系列陽性發(fā)現(xiàn)。此外，氯氮平、利培酮等藥物的應(yīng)用價(jià)值也有待進(jìn)一步評估。

　　鑒于擁有循證學(xué)證據(jù)的藥物較為缺乏，非藥物治療手段或許值得考慮。電休克治療(ECT)、光照治療、睡眠剝奪、經(jīng)顱磁刺激(TMS)、迷走神經(jīng)刺激(VNS)等均有研究證據(jù)，但尚未在隨機(jī)對照研究中得到評估。一項(xiàng)自然觀察性研究顯示，RC患者在接受電休克維持治療期間，心境發(fā)作的天數(shù)僅為對照的1/13。個(gè)案報(bào)告及病例系列研究則顯示，睡眠剝奪、TMS、VNS及認(rèn)知行為治療可能有益。

總結(jié)

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